Wat, wanneer en hoe: De revalidatie van de romp na een CVA

Ieder uur zijn er 720 mensen wereldwijd het slachtoffer van een beroerte (CVA). Bij een beroerte wordt het hersenweefsel aangetast door een gebrek aan zuurstoftoevoer aan de zenuwcellen waaruit de hersenen bestaan. Dit zuurstoftekort wordt veroorzaakt door een probleem in de bloedvaten die de hersenen van zuurstof voorzien. Er wordt een onderscheid gemaakt in 2 oorzaken:

1. Ischemisch CVA: een bloedklonter zet zich in het bloedvat vast (meestal de nauwe haarvaatjes) en blokkeert de doorstroming van bloed.
2. Hemorragisch CVA: de wand van een bloedvat in de hersenen (hemorragisch CVA) gaat kapot waardoor er een bloeding ontstaat in het omringend hersenweefsel.

Meer specifiek voor België zijn er jaarlijks 19000 mensen die getroffen worden door een beroerte, waarvan een gedeelte zal overlijden. Van de overlevenden komt een groot gedeelte in de revalidatiefase terecht. Om het aantal sterfgevallen en de complicaties na een beroerte terug te dringen wordt er veel aandacht besteed aan de FAST test, die eenieder leert om een beginnende beroerte te herkennen en zo snel mogelijk te handelen: Face (afhangende mondhoek), Arm (kan de patiënt beide armen nog optillen?), Speech (is er verandering in spraak?) en Time (bel zo snel mogelijk 112). Na het oplossen van het probleem in de bloedvaten in het ziekenhuis blijven deze en andere symptomen (zoals gevoelsstoornissen en aandacht/geheugenstoornissen) vaak aanwezig. De genoemde zichtbare symptomen duiden op een onvermogen tot aanspannen en controleren van spiergroepen in het lichaam, typisch aan één zijde. Het meest in het oog springt de moeilijkheid om arm en been te bewegen, maar we mogen niet vergeten dat we ook erg veel spieren hebben in het meest centrale deel van het lichaam: de romp. Ook deze spieren zijn typisch aangedaan na een beroerte. Indien er verminderde of geen controle van de romp is, is er geen basis voor de opbouw van functie van de ledematen, gang, mobiliteit, statische en dynamische zitbalans en functionele activiteiten. Romp revalidatie speelt dan ook een belangrijke rol in de revalidatie, maar hoe doet men dit zo efficiënt mogelijk en is dit verschillend per fase van revalidatie? De therapietijd is beperkt, mede door de strikte regeling van ziektekostenverzekeraars en de beperkte tijdspanne van optimaal herstel van zenuwcellen in de hersenen direct na de beroerte. Men biedt dus best zo efficiënt mogelijk therapie aan.

Bij de revalidatie van slachtoffers van een CVA (beroerte) zit er een groot verschil in de mate van functieherstel per revalidatiefase. Zeker in het begin kunnen grote verbeteringen zich voor doen, maar naarmate het proces vordert wordt dit steeds beperkter. Er is veel onderzoek gedaan naar verschillende soorten revalidatie van de romp, maar het blijft onduidelijk welke vormen van therapie aangewezen zijn, alsook wanneer zij het best worden toegepast in het revalidatieproces ter herwinning van maximale functie. Dit vormde de onderzoeksvraag van onze masterproef. Met deze masterproef doelden wij orde te scheppen in de uitgebreide gereedschapskoffer van de kinesitherapeut om de romp van een patiënt na een beroerte te revalideren.

In onze systematische review deelden we revalidatie post-CVA op in 5 verschillende fases, namelijk: hyperacuut (0-24 uur), acuut (1-7 dagen), vroeg subacuut (7 dagen – 3 maanden), laat subacuut (3 tot 6 maanden) en chronisch (meer dan 6 maanden). Via verschillende medische databases zochten wij naar Randomized Controlled Trials (RCT). Dit zijn onderzoeken waarbij een vorm van therapie wordt getest op een steekproef van deelnemers die willekeurig worden ingedeeld in een controlegroep of een experimentele groep. De experimentele groep krijgt de te onderzoeken vorm van therapie en de controlegroep krijgt een standaard vorm van therapie. Als experimentele therapie onderscheidden wij 7 subcategorieën: 1) romp stabiliteitstraining, 2) selectieve romp oefeningen, 3) elektrostimulatie, 4) gewichtsverplaatsing-training, 5) zit en reik protocol, 6) oefenen op een onstabiel oppervlak en 7) oefenen op een schuin oppervlak.

1. Bij rompstabiliteitstraining traint men isometrische spierkracht in zittende of liggende positie. Hierbij worden niet alleen de rompspieren getraind, maar werken ook andere spiergroepen mee.
2. Selectieve romp oefeningen zijn oefeningen in zittende of liggende positie, waarbij het bovenste of onderste gedeelte van de romp wordt bewogen t.o.v. het andere gedeelte van de romp. Hierbij draait het vooral om coördinatie.
3. Bij elektrostimulatie worden spieren direct of indirect (via zenuwcellen) gestimuleerd.
4. Het gewicht shift training protocol houdt in dat de deelnemer het gewicht verplaatst van het zitvlak links naar het zitvlak rechts, terwijl de voeten van de deelnemer op de grond zijn gesteund.
5. Het zit en reik protocol bestaat uit reiktaken buiten armlengte. De deelnemer moet met andere woorden met de romp meebewegen om de gewenste afstand af te leggen.
6. Therapie op onstabiel oppervlak: oefeningen worden uitgevoerd op een wankel oppervlak.
7. Schuin oppervlak: oefeningen worden uitgevoerd op een oppervlak dat stabiel maar gekanteld is.

Enkel studies die het effect van deze therapieën meten met een kwaliteitsvolle en romp-specifieke uitkomstmaat werden in ons onderzoek opgenomen. De gerapporteerde data bundelden wij in een zogenoemde ‘meta-analyse’, waaruit vervolgens kan worden bepaald of een therapievorm al dan niet nuttig is in de verschillende revalidatiefases. Ook kan men dan zien welke therapievormen per revalidatiefase het meeste functieherstel oplevert.

Uit onze resultaten blijkt dat patiënten die zich bevinden in de vroege subacute fase na beroerte het meeste functieherstel bekomen door gebruik te maken van het zit en reik protocol. In de hierop volgende fase, de late subacute fase, kan het best gebruik worden gemaakt van gewichtsverplaatsingstherapie. Tenslotte is een patiënt in de chronische fase na zijn/haar beroerte het meest geholpen met selectieve romp oefeningen. Helaas zijn er voor de hyperacute en acute fases geen RCT’s beschikbaar. Het effect van romprevalidatie in deze fasen blijft dus te betwisten.

Deze uitkomsten dienen naast een bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek in neurologische revalidatie als bundeling van literatuur, zodat kinesitherapeuten een helder overzicht genieten van romprevalidatie na een beroerte. De resultaten vormen een aanbeveling voor het gebruik van specifieke vormen van therapie om de beperkte therapietijd na een beroerte zo goed mogelijk te benutten en daarbij zeker de romp niet te vergeten.