Een stap richting gepersonaliseerde geneeskunde in de psychiatrie
Gepersonaliseerde geneeskunde wordt omschreven als een opkomende aanpak voor behandeling en preventie waarbij rekening gehouden wordt met de variabiliteit betreffende genen, omgeving en levensstijl van personen. De ontwikkeling van gepersonaliseerde geneeskunde is de laatste jaren in een stroomversnelling gekomen. Psychiatrie is echter een specialisme dat nog niet heeft kunnen meegenieten van geavanceerde diagnostische en therapeutische technologieën, die wel reeds deel uitmaken van andere klinische specialiteiten. Met het oog op ‘gepersonaliseerde geneeskunde’ beloven dergelijke technologieën in de toekomst een nog meer revolutionaire vooruitgang ten opzichte van andere disciplines binnen de geneeskunde.
Wat ooit een onbevattelijke opdracht leek, omdat het onredelijk is te denken dat aandoeningen met zo’n klinische en pathofysiologische diversiteit een simpel definieerbaar pathologisch mechanisme zouden hebben, is tegenwoordig meer toegankelijk. Deze enorme uitdaging op gebied van hersenwetenschappen moet echter worden onderzocht op meerdere terreinen, namelijk data van fysiologische processen, brain imaging, ‘omics’ biomarkers en omgevingsblootstelling.
Zo is de behandeling met antidepressiva anno 2017 nog steeds veeleer gebaseerd op ‘trial and error’, enigszins gestuurd door richtlijnen, voorkeur van patiënt en voorschrijver of bijwerkingsprofiel van specifieke molecules. Antidepressiva hebben reeds hun nut bewezen voor verschillende psychiatrische aandoeningen, maar de exacte werkingsmechanismen zijn nog altijd niet gekend noch begrepen. Desondanks er veel verschillende antidepressiva op de markt zijn, moeten patiënten vaak verscheidene antidepressiva gebruiken vooraleer het juiste geneesmiddel te vinden waarmee ze in remissie gaan. Dit leidt tot veel frustratie en teleurstelling bij zowel artsen als patiënten. Selectieve serotonine heropname inhibitoren (SSRIs) zijn de dag van vandaag de meest gebruikte antidepressiva, maar hun therapeutische respons is zeer variabel.
Een veelbelovend onderzoeksgebied dat de laatste jaren veel aandacht krijgt, is de ontwikkeling en toepassing van biomarkers die predictief zijn voor therapierespons. Het ontdekken van een biomarker zal niet alleen een grote meerwaarde zijn voor clinici in het kiezen van een antidepressivum vroeg in de behandeling, maar ook voor follow-up van therapierespons. Het zorgt eveneens voor een stap richting medicatieontwikkeling. Op die manier zouden biomarkers kunnen zorgen voor minder mislukte behandelingspogingen en zouden ze dus een grote impact hebben op zowel het lijden van patiënten, alsook op de economische aspecten van gezondheidszorg door reductie of eliminatie van langdurige en ineffectieve therapiepogingen.
Centrale serotonerge neurotransmissie is een belangrijke component in de pathofysiologie van psychiatrische aandoeningen zoals unipolaire depressie, bipolaire stoornis, schizofrenie en angststoornissen. Tevens is serotonerge neurotransmissie doelwit van farmacotherapeutische interventies, alhoewel de effecten van farmacotherapie op dit systeem tot op heden niet meetbaar zijn.
Sinds einde jaren ’80 bestaat de hypothese dat LDAEP-meting (Loudness Dependency of Auditory Evoked Potentials) een maat is voor de centrale serotonerge neurotransmissie. LDAEP is een component van Event-Related Potentials (ERPs). De ERP is een onderdeel van het EEG en is tijdsgebonden. Het zijn veranderingen in voltage (µV) gevolgd op een sensorische stimulus, die wijzen op uitgelokte hersenactiviteit en die geregistreerd worden als golven, waarin verschillende deelcomponenten geïdentificeerd kunnen worden. De stimulusgerelateerde activiteit kan uit het beeld van de continue EEG gefilterd worden door na meerdere stimuli het gemiddelde van de voltagedeflecties te nemen.
LDAEP is volgens verschillende klinische en preklinische studies momenteel de best gevalideerde indicator voor serotonerge neurotransmissie, dusdanig dat een toegenomen LDAEP wijst op een verlaagde serotonerge activiteit en vice versa.
De toenemende kennis betreffende anatomische structuren en cellulaire processen onderliggend aan ERPs, alsook methodologische en technische verbeteringen in ERP data-analyse, zorgen dat de lacune tussen ERPs en neurochemische aspecten verkleinen. Betrouwbare indicatoren van het serotoninerg systeem zijn noodzakelijk, omwille van zijn pathofysiologische rol en de daarop gerichte farmacotherapeutische interventies. Wel te beseffen dat serotonerge dysfunctie niet specifiek is voor een van de klassieke nosologische entiteiten. Doch is LDAEP een parameter van potentiële klinische waarde daar subgroepen van patiënten met serotonerge dysfunctie zouden kunnen onderscheiden worden, waardoor een meer specifieke farmacotherapeutische behandeling mogelijk zou kunnen zijn. Deze techniek biedt de mogelijkheid de serotonerge activiteit op een niet-invasieve manier te meten.
Daarenboven wordt er veel medicatie met serotonerge eigenschappen voorgeschreven binnen verschillende indicaties en met verschillende alternatieven binnen die indicaties. Het effect van deze serotonerge eigenschappen op de centrale serotonerge neurotransmissie en daaropvolgende neuropsychiatrische verschijnselen zijn nog onvoldoende gekend.
Ondanks een groot aantal studies over de correlatie tussen klinische stoornissen en serotonerge dysfunctie, is de exacte natuur van de relatie tussen serotonine en de LDAEP nog niet verklaard. Verder speelt de serotonerge neurotransmissie een rol bij meerdere psychiatrische aandoeningen, maar de exacte pathofysiologie van deze aandoeningen is nog niet of alleszins onvoldoende gekend. Het blijft tot nu toe dan ook onduidelijk wat de mogelijkheden van LDAEP zouden kunnen zijn in de klinische praktijk. Verder onderzoek naar de mogelijkheden van LDAEP metinge zou alvast een grote stap in de goede richting zijn.
