De crisis van de westerse psychiatrie
De crisis van de westerse psychiatrie
In 2014 verscheen de Nederlandse vertaling van de nieuwe editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Het is de vijfde editie in een reeks handboeken, waarin een classificatie van de verschillende mentale stoornissen beschreven wordt. Al in de aanloop naar de verschijning van deze classificatie laaide hevige kritiek op. Deze kritiek richtte zich onder andere op de validiteit van deze classificatie. De validiteit van een classificatie vertelt ons hoe goed de classificatie overeenkomt met de werkelijkheid. Critici stelden dat de DSM ons niet de beschrijving biedt van mentale stoornissen, zoals deze in werkelijkheid zijn. De beschreven mentale stoornissen zouden niet naar echt bestaande mentale stoornissen verwijzen.
In antwoord op de validiteitsproblematiek is het Research Domain Criteria (RDoC) project gestart. Binnen dit project wordt eveneens een classificatie voor mentale stoornissen gemaakt, maar men stelt dat de mentale stoornissen in de classificatie wel naar echt bestaande mentale stoornissen verwijzen. De mentale stoornissen worden binnen het RDoC project van elkaar onderscheiden op basis een verschil in etiologie, ofwel oorzaak. Dit is anders dan bij de DSM die beschrijvende psychopathologie gebruikt om onderscheidingen aan te brengen. Dit houdt in dat de mentale stoornissen in de DSM clusters zijn van verschillende symptomen en bevatten geen verwijzing naar de oorzaak van de stoornissen. Dit betekent niet dat ze geen oorzaak hebben, maar wel dat de naam van een stoornis in ieder geval niet verwijst naar een specifieke oorzaak. Impliciet verwijt het RDoC project de DSM kunstmatige onderscheidingen te maken, die slechts zouden bestaan bij gratie van de classificerende activiteit, omdat meerdere oorzaken ten grondslag kunnen liggen aan de door de DSM beschreven mentale stoornissen. Voor het RDoC project is een mentale stoornis pas valide wanneer deze verwijst naar een specifieke oorzaak.
We zullen deze kritiek op de validiteit van de DSM en het antwoord hierop van het RDoC project nader beschouwen. De DSM is historisch sterk beïnvloed door een zeer specifieke opvatting van validiteit. Deze opvatting werd beschreven door de Duitse psychiater Emil Kraepelin. Hij stelde dat de verschillende mentale stoornissen ziekte-entiteiten zijn met elk een afzonderlijk oorzaak (de essentie), die men empirisch meent te kunnen ontdekken. De hoop van de DSM was dat met iedere opvolgende editie men dichter bij deze ziekte-entiteiten zou komen.
We hebben hierboven echter gezien dat de mentale stoornissen in de DSM enkel een beschrijving van de toestandsbeeld bevatten en geen verklaring. Dit lijkt op gespannen voet te staan met het ideaal van Kraepelin en de traditie die daarop volgde en deze kritiek op de validiteit van de DSM lijkt gegrond. De inzet van het RDoC project lijkt op het ideaal van Kraepelin, in zoverre beide mentale stoornissen willen onderscheiden op basis van een verschil in etiologie. Het RDoC project lijkt echter een andere invulling te geven aan de inhoud van het begrip ‘etiologie’. Met deze nieuwe invulling hoopt het RDoC project echte stoornissen te kunnen onderscheiden. Deze echte stoornissen worden natuurlijke soorten genoemd en bestaan onafhankelijk van onze classificerende activiteit. Wat voor het RDoC project echter de natuurlijkheid van deze natuurlijke soorten uitmaakt, bepaalt de manier waarop we het specifieke begrip ‘etiologie’ van het RDoC project dienen te verstaan. Dit is voor het RDoC project van belang om een zinvol antwoord te zijn op de zojuist genoemde validiteitsproblematiek van de DSM.
Toch is niet elke theorie over de natuurlijkheid van natuurlijke soorten geschikt voor het RDoC project. Een essentialistische theorie, waar bijvoorbeeld Kraepelin op terugvalt, is niet geschikt, omdat deze theorie geen recht kan doen aan de complexe etiologie die ten grondslag ligt aan mentale stoornissen. Het RDoC project lijkt daarentegen impliciet een ruime theorie van natuurlijke soorten te hanteren om zo recht te kunnen doen aan de complexe etiologische structuur van mentale stoornissen. Bij nadere evaluatie blijkt dat het RDoC project in haar huidige structuur eigenlijk helemaal geen recht kan doen aan deze ruime opvatting. Ernstiger zelfs, ze laat enkel een zeer enge (essentialistische) opvatting toe en het was precies deze enge opvatting die het RDoC project probeerde te vermijden om een zinvol antwoord te zijn op de DSM.
Daarnaast stellen we het RDoC project als psychopathologische classificatie in vraag. Om te kunnen spreken van een mentale stoornis stelt het RDoC dat men een disfunctionerend neuronaal netwerk moet kunnen vaststellen. Dit zou moeten gebeuren met behulp van moderne technologische hulpmiddelen. Deze hulpmiddelen kunnen ons laten zien wanneer een neuronaal netwerk disfunctioneert en men mag spreken van een mentale stoornis. Toch is dit minder vanzelfsprekend dan het op het eerste gezicht lijkt. Het is de vraag of het criterium ‘disfunctioneren’ wel geschikt is om de status van een mentale stoornis als stoornis te bevestigen. De hulpmiddelen laten ons namelijk geen disfuncties zien maar verschillen en het is niet gerechtvaardigd deze verschillen gelijk te stellen met pathologische verstoringen.
Het lijkt eerder zo te zijn dat men op voorhand heeft besloten welke condities als mentale stoornis worden beschouwd en niet dat dit wordt vastgesteld door neuronale netwerken in kaart te brengen. Deze beslissingen neemt men voorafgaand aan de wetenschappelijke feiten, maar ze bepalen wel de interesses van de wetenschap. Ze volgen echter niet uit deze feiten, want bij veranderde feiten over de etiologie van een mentale stoornis verandert de beslissing niet of er sprake is van een mentale stoornis. Nu lijkt het zo te zijn dat deze benadering in tegenspraak is met de claim van het RDoC project te verwijzen naar echt bestaande mentale stoornissen te verwijzen. Dit hoeft niet het geval te zijn voor zover het gaat om de invulling van het onderzoek naar de etiologie van mentale stoornissen. De theorie over natuurlijke soorten kan het onderzoek binnen het RDoC project structureren. De theorie vertelt ons echter niet welke condities als mentale stoornis beschouwd moet worden. Het RDoC project zal om die reden moeten expliciteren waarom bepaalde condities door hen als pathologisch worden beschouwd.
