De zorgoverdracht tussen het ziekenhuis en het woonzorgcentrum

Bewoners veiliger transfereren tussen woonzorgcentra en ziekenhuizen in Vlaanderen

Stel even:  je grootmoeder woont in een woonzorgcentrum. Zij lijdt aan een hartziekte, is beginnend dement en heeft suikerziekte waardoor ze ook slechtziend en heel erg slecht te been is. Door de schommelende suikerwaarden in haar bloed is een ziekenhuisopname noodzakelijk. De verpleegkundige van het woonzorgcentrum geeft met een gerust hart een uitgebreid overdrachtsdossier mee met de ambulancier. Maar ze vergeet te zeggen dat je oma lijdt aan beginnende dementie. Eenmaal in het ziekenhuis wordt ze toevertrouwd aan de goede zorgen op spoed. Het dossier wordt opzij gelegd en de spoedverpleegkundige stelt op haar beurt vragen aan je grootmoeder om een beeld van haar gezondheidstoestand te kunnen vormen. Zo vertelt oma dat zij nog kan stappen en de goedgelovige verpleegkundige laat haar alleen wandelen naar het toilet… met een pijnlijke val en heupbreuk als gevolg. Hoe voorkomend kan de verpleegkundige in het woonzorgcentrum eigenlijk zijn?
In realiteit gebeuren er nog heel wat sluimerende fouten zoals het veranderen van een wit product naar merkmedicatie in het ziekenhuis. Bij terugkomst in het woonzorgcentrum bestaat de kans dat deze medicatie dubbel wordt toegediend. Een goede afstemming en communicatie tussen de zorgverleners is dus uiterst belangrijk. Dit heet zorgoverdracht of in de Engelse literatuur “transitional care”.
Mede door de vergrijzing van de bevolking en door het stelselmatig besparen in de zorgsector, wordt het voorkomen van risico’s belangrijk in termen van kostenreductie binnen de gezondheidszorg.
Om het proces van zorgoverdracht foutloos te kunnen opvolgen en indien nodig bij te sturen, is zowel onderzoek naar de nodige stappen in dat proces als naar mogelijke verbeterpunten noodzakelijk.
Bestaande publicaties bevelen elementen aan om een ononderbroken zorg te verzekeren; de meeste handelen hierbij over de transfer van ziekenhuis naar huis. Slechts weinig publicaties spitsen zich toe op de relatie tussen ziekenhuizen en woonzorgcentra.
Deze scriptie is uniek omdat ze de ervaring beschrijft van Vlaamse woonzorgcentra en ziekenhuizen over de informatiestroom en de onderlinge samenwerking bij transfers van bewoners.
Het onderzoek werd verricht in twee netwerken uit Vlaanderen. Voor elk netwerk werden  - telkens uit één ziekenhuis en twee woonzorgcentra - (huis)artsen, (hoofd)verpleegkundigen, de sociale dienst en het management bevraagd. Het proces werd beschreven vanuit hun standpunten, aangevuld met informatie uit transferdocumenten, protocollen, verslagen van bijeenkomsten... .
Naast de bewoner, huisarts, geneesheer, (hoofd)verpleegkundige en de sociale dienst, werd door het onderzoek duidelijk dat zowel de ambulancier  als het geriatrisch supportteam eveneens nauw betrokken zijn bij het transferproces. Laatstgenoemde is een team van verschillende types van zorgverleners dat dient als schakel tussen geriatrische en niet-geriatrische afdelingen in het ziekenhuis.
In de interviews werd aangegeven dat op de spoedafdelingen vaak documenten achterblijven. Men verkiest om de bewoner rechtstreeks te laten opnemen op een geriatrische afdeling. Daar wordt de bewoner in zijn totaliteit verzorgd, zowel de lichamelijke als de geestelijke toestand en de sociale omkadering. Bij dringendheid kan een opname op spoed niet altijd worden uitgesloten.
Er worden vooral problemen ondervonden bij bewoners die aan dementie lijden en tijdens de transfer niet worden begeleid.
De geïnterviewden bevestigen dat er te weinig communicatie is tussen beide instellingen zowel voor, tijdens als na de transfer. Men weet bijvoorbeeld niet of de andere instelling de gekregen info voldoende of duidelijk vindt. Tijdens de ziekenhuisopname is er praktisch geen contact en zelfs erna is er weinig geweten over de gestelde diagnose en het verloop van de opname. Bij onduidelijkheden of fouten probeert men het meestal zelf op te lossen met de huisarts.
Binnen eenzelfde instelling doet niet iedereen op dezelfde manier aan zorgoverdracht. Er bestaan weinig afspraken tussen instellingen om de transferoverdracht volgens bepaalde opeenvolgende stappen te doen. Het gebruik van de universele documenten, die mee transfereren van de ene instelling naar de andere, wordt als positief ervaren. Er is geen deelbaarheid van het elektronisch zorgplan tussen de instellingen. De informatie bestemd voor de huisarts en voor de verpleegkundige van het woonzorgcentrum is veelal verschillend waardoor kans op fouten reëel is.
De KATZ-schaal beschrijft de zorgbehoefte bij de bewoner. De score wordt gebruikt als een toelatingsinstrument tot het woonzorgcentrum. Het ziekenhuis en de woonzorgcentra interpreteren deze schaal verschillend. Dit kan worden voorkomen door een voorafgaand bezoek van de sociale dienst van het woonzorgcentrum aan de patiënt in het ziekenhuis.
Door het verschil in organisatiecultuur van beide instellingen kan het gebeuren dat men weinig aandacht besteedt aan het zorgplan, opgemaakt door de andere instelling. Zo zal bijvoorbeeld het ziekenhuis vaker grijpen naar fixatie bij angstige bewoners met dementie, terwijl het woonzorgcentrum alternatieven zoekt zoals een nachtlampje ...
Wie de zorgoverdracht binnen zijn instelling wenst te verbeteren, kan gebruik maken van de werkinstrumenten die tijdens het onderzoek werden ontwikkeld.
Optimaal zou zijn om de werking van geriatrische diensten door te trekken naar niet-geriatrische diensten. De bewoner en zijn familie dienen voldoende en tijdig voorbereid te worden op het ontslag. De zorg in de volgende instelling dient afgestemd te worden op de wensen van de bewoner. Woonzorgcentra en ziekenhuizen zouden opbouwender kunnen samenwerken door gebruik te maken van meer gelijkvormige documenten, een gelijklopend protocol met afspraken en een gedeeld elektronisch platform. Dit laatste zorgt er ook voor dat na het ontslag uit het ziekenhuis de ongekende onderzoeksresultaten op het moment van ontslag verder kunnen worden opgevolgd in het woonzorgcentrum. De sociale dienst van het ziekenhuis zou als ontslagmanager enige tijd na ontslag de bewoner nog kunnen opvolgen. Het woonzorgcentrum zou een transitiecoach kunnen aanstellen die de vaste bewoner opvolgt tijdens zijn hospitalisatie.
Gezamenlijke training helpt om vaardigheden rond communicatie en zorgoverdracht te ontwikkelen alsook om elkaars werkwijze te begrijpen. Daarom worden er reeds verpleegkundigen uitgewisseld.
Als besluit kunnen we stellen dat duidelijke en gerichte communicatie, degelijke voorbereiding op de transfer, attente opvolging na het ontslag en training van vaardigheden de vier bouwstenen zijn. De kwaliteit van zorgoverdracht dient continu te worden geëvalueerd en  bijgestuurd met wederzijdse feedback. Er dienen tijdens het proces voldoende overlegmomenten te worden gecreëerd tussen beide instellingen. Dan pas zal de verpleegkundige van het woonzorgcentrum je grootmoeder met een gerust hart naar het ziekenhuis kunnen laten gaan!