CAN PREVENTION OF MESOTHELIAL DAMAGE DURING ENDOSCOPIC SURGERY DECREASE ADHESION FORMATION AND TUMOR IMPLANTATION?

Minder verklevingen na kijkoperatie met nieuw gasmengsel

 Verklevingen van organen in de buikholte ten gevolge van een kijkoperatie kunnen beter worden voorkomen. Tenminste als het huidig toegepaste koolzuurgas om de buikholte te vullen wordt vervangen door een geconditioneerd gasmengsel, zo blijkt uit Leuvens onderzoek. Winst voor de patiënt? Een lager risico op pijn, vruchtbaarheids- en darmproblemen na de kijkoperatie. Jasper Verguts Bij een laparoscopie, ook kijkoperatie genoemd, brengt de chirurg via kleine sneden in de buikwand een laparoscoop of ‘kijkbuis’ én operatie-instrumenten in het lichaam van de patiënt. Om een werkruimte te creëren vult hij de buikholte met een gas. Klassiek is dat koolzuurgas (CO2). Een relatief onschadelijk gas dat we ook aantreffen in onze (uitademings)lucht bijvoorbeeld. Maar toch is het niet zo onschadelijk voor het buikvlies. Want het doet buikvliescellen verzuren, uitdrogen, afkoelen, naar zuurstof snakken, en uiteindelijk, afsterven. Hierdoor raakt het buikvlies ontstoken. Vooral ter hoogte van de operatieplaats, waar het buikvlies door de ingreep al gevoeliger is geworden. Maar ál de delen van het buikvlies die met het gas in aanraking komen, kunnen worden aangetast. Een ontstoken buikvlies kan dan weer verklevingen van organen in de buikholte tot gevolg hebben. En dat ervaart de patiënt dan als (chronische) buikpijn, vruchtbaarheids- en/of darmproblemen.De impact van het koolzuurgas op het buikvlies is dus niet onaanzienlijk. Sterker nog, deze impact is twintig keer groter dan de impact van de chirurg. Hoe precies de chirurg ook werkt, de schade die hij door zijn handelingen aan het buikvlies toebrengt, is verwaarloosbaar ten opzichte van de schade ten gevolge van het koolzuurgas. Reden genoeg dus om tijdens mijn doctoraat aan de K.U.Leuven, onder leiding van prof. dr. Philippe R. Koninckx, te zoeken naar een geschikter gas voor kijkoperaties. 

Ideale cocktail

Als je vandaag een kijkoperatie ondergaat, wordt je buikholte gevuld met zuiver koolzuurgas op kamertemperatuur (25°C). In het beste geval wordt het gas, om afkoeling en uitdroging van de buikvliescellen tegen te gaan, verwarmd tot 37°C én maximaal bevochtigd. Hoewel 37°C overeenkomt met onze lichaamstemperatuur is dit niet de optimale temperatuur voor het gas, blijkt uit ons onderzoek. 32°C is dat wel, omdat de buikvliescellen bij die temperatuur maximaal weerstand kunnen bieden aan een zuurstoftekort. Het gas wordt dus best verwarmd tot 32°C én maximaal bevochtigd. Een bijkomende maatregel die uitdroging tegengaat, is de buikholte tijdens de ingreep continu besproeien met een verstuiver.Verder is gebleken dat idealiter vier procent zuurstofgas aan het koolzuurgas wordt toegevoegd. Hiermee kun je de normale zuurstofspanning van de buikvliescellen tijdens de ingreep behouden.Ten slotte is het ook nuttig gebleken om tien procent lachgas aan het gasmengsel toe te voegen. Dat is al ruim 200 jaar gekend als verdovingsmiddel in de anesthesie. Maar het blijkt dus ook het aantal verklevingen bij kijkoperaties te verminderen, vermoedelijk door het tegengaan van de ontstekingsreactie. 

Minder verklevingen

Deze conclusies vloeien voort uit onze bevindingen in experimenten met muizen én mensen. In 2011 ondergingen twintig patiënten van UZ Leuven twee kijkoperaties met twee weken tussentijd. Een eerste kijkoperatie voor een gynaecologische ingreep. En een tweede om te bekijken of er door de eerste kijkoperatie verklevingen waren ontstaan. Tien patiënten kregen de standaardbehandeling met koolzuurgas (controlegroep), tien patiënten het geconditioneerde gasmengsel (testgroep). Naast dit gasmengsel kreeg de testgroep ook een injectie met een lage dosis cortison toegediend, én een wondbeschermende gel op de operatieplaats in de buikholte. Uit de resultaten bij dit nog maar relatief klein aantal proefpersonen bleek al dat de vernieuwende behandeling beduidend minder verklevingen veroorzaakt. Of dat ook resulteert in minder complicaties, zoals buikpijn, vruchtbaarheids- en darmproblemen, weten we nog niet met zekerheid. Maar we vermoeden dat dit wel het geval is, omdat deze complicaties direct voortvloeien uit de verklevingen. 

Minder postoperatieve pijn

Naast deze studie die het effect van het standaardgas ten opzichte van het gasmengsel op verklevingen nagaat, deden we een studie om het effect op de globale pijn in de eerste dag na de operatie te meten. De proefpersonen uit de testgroep in deze studie kregen geen cortison of wondbeschermende gel toegediend. Want die middelen zouden door hun pijnstillende effect de pijn ten gevolge van het gas kunnen verminderen. Deze ‘pijn’-studie voerden we uit bij 49 patiënten: 27 kregen koolzuurgas (controlegroep), 22 het geconditioneerde gasmengsel (testgroep). De testgroep had beduidend minder postoperatieve pijn dan de controlegroep. 

Veiligere narcose

Ook in onze ‘ontstekings’- en ‘absorptie’-studie stelden we vast dat de testgroep beter af was dan de controlegroep. Het geconditioneerde gasmengsel tast het buikvlies minder aan dan het koolzuurgas, en veroorzaakt dus minder ontstekingen, waardoor het gas beter ‘gevangen’ blijft in de buikholte. Hierdoor wordt tijdens de narcose minder gas ‘geabsorbeerd’ of opgenomen in het bloed, wat de narcose dus veiliger maakt. 

Extra voordeel voor kankerpatiënten?

Een laatste gunstige effect van het gasmengsel ten opzichte van koolzuurgas kon alleen in experimenten met proefdieren worden aangetoond. Bij aantasting van het buikvlies door het koolzuurgas komen er verklevingsstoffen vrij waardoor kankercellen zich gemakkelijker vastzetten. Aldus bevordert het koolzuurgas de verspreiding van kankercellen. In experimenten met muizen stelden we vast dat we deze implantatie van kankercellen kunnen verminderen door zuurstofgas aan het koolzuurgas toe te voegen. Dit konden we echter niet bevestigen bij onze patiënten, omdat zij in tegenstelling tot de geselecteerde proefdieren geen homogene groep waren. De patiënten verschilden immers onderling in tumortype, hoeveelheid kankercellen bij aanvang van de behandeling, enzovoort. Maar we vermoeden dat dit gunstige effect zich ook bij mensen voordoet. Het is wel gebleken dat het gasmengsel voor patiënten met of zonder kanker in elk geval veilig kan worden gebruikt. Het geconditioneerde gasmengsel is dus veilig in gebruik, en veroorzaakt minder verklevingen na de kijkoperatie met als bonus een veiligere anesthesie en minder ontstekingen en pijn na de kijkoperatie. Momenteel werkt de Leuvense firma eSaturnus, een spin-off van de K.U.Leuven, aan een toestel dat het gebruik van dit geconditioneerde gasmengsel in de dagelijkse klinische praktijk mogelijk moet maken.