Leverkanker: een stille killer, screening de oplossing?

Feit: elk jaar krijgen 782 000 mensen ter wereld leverkanker.

Feit: leverkanker is de zesde meest voorkomende kanker ter wereld.

Feit: leverkanker is dodelijk. Ongeveer 746 000 keer per jaar.

Feit: leverkanker is ‘screenbaar’ en screening kan deze mensen redden.

We kennen Stef als de gezellige buurman die af en toe wel een frisse pint lust. Iedereen weet dat het meestal niet bij 1 pintje blijft, maar daar trekt hij zich niet veel van aan. Wanneer de huisarts hem aanmaande zijn alcoholgebruik terug te schroeven omwille van afwijkende leverwaarden op bloedname, had hij hier geen oren naar. Ook ging hij niet naar de hepatoloog (leverspecialist) om dit verder te laten onderzoeken.

Lee woont in Brussel in een buurt waar veel familie en vrienden uit zijn thuisland China wonen en baadt Chinees restaurant uit. Hun huisarts behandelt hen allemaal en weet heel goed dat de hepatitis B waar ze drager van zijn, de lever kan schaden. Hij verwijst hem tijdig door voor screening bij de hepatoloog.

Beiden ontwikkelen ze leverkanker. Lee in een zeer vroegtijdig stadium en staat op de lijst voor levertransplantatie. Bij Stef zijn er naast plekken op de lever ook longletsels te zien. Een palliatieve behandeling wordt gestart.

Leverkanker in een notendop

Waarin verschillen Stef en Lee? Hebben zij dan niet dezelfde ziekte en dezelfde kansen?

In België werden in 2014, 644 nieuwe gevallen van leverkanker geregistreerd waarvan 487 mannen en 158 vrouwen. Er stierven dat jaar 889 mensen aan leverkanker. De belangrijkste risicofactoren hiervoor zijn cirrose en virale hepatitis.

Cirrose is het verlittekenen van de lever als antwoord op (continue) schade aan de levercellen. Deze gaan kapot en worden vervangen door bindweefsel, waardoor de lever krimpt, verhardt en haar belangrijke functies niet meer goed kan uitoefenen. De belangrijkste schadeverwekkers zijn virussen (hepatitis B en C), alcohol en obesitas.

Stef ontwikkelde cirrose door zijn alcoholgebruik, Lee was chronisch drager van hepatitis B.

Internationale richtlijnen adviseren halfjaarlijkse screening van hoog-risico populaties via een echografie van de buik eventueel samen met een specifieke bloedname voor een kankermerker.

Leverkanker is een zeer interessante kanker om op te sporen via screening omdat de overleving enkele jaren bedraagt in een vroegtijdig stadium, maar in een laattijdig stadium de gemiddelde overleving zelfs minder dan één jaar is. Vandaag gaan de meeste mensen pas naar de dokter in een reeds gevorderd stadium, waardoor de overleving dus veel minder is en slechts 20% in aanmerking komt voor een behandeling met kans op genezing.

Dit artikel gaat over hoe goed screening vandaag gebeurt en of het beter kan.

Waar staan we vandaag?

Onderzoek naar hoeveel patiënten die screening verdienden en dit ook werkelijk kregen, bracht zeer uiteenlopende resultaten aan het licht. In een Noorse studie waar gekeken werd naar hoeveel procent van de patiënten met leverkanker in de jaren ervoor screening gekregen had, was dat 4%. In een Amerikaanse studie waar vragenlijsten werden uitgestuurd naar dokters met de vraag of zij screenden antwoordde 100% van de maag-darmspecialisten ‘ja’. Een andere, grote Amerikaanse studie heeft getracht alle Amerikaanse percentages samen te brengen en kwam aan een gemiddelde van 18% screening, wat veel te laag is. Belgische cijfers zijn onbestaande, maar redenen om aan te nemen dat wij het beter doen, ook.

Factoren die bepalend bleken voor goede en voldoende screening kan je onderverdelen in 4 groepen: arts-gerelateerd, patiënt-gerelateerd, aard van leverziekte-gerelateerd en systeem-gerelateerd (tabel 1).

Onderstaande figuur geeft het relatief belang aan van elke arts-gerelateerde factor. Hieruit blijkt dat voldoende kennis en een behandeling bij de gepaste specialist onontbeerlijk zijn voor goede screening (figuur 1).

Wat staat ons in de weg?

Huisartsen rapporteerden het ondermaats opvolgen van adviezen door de patiënt, financiële kost, moeilijkheden met goede arts-patiënt communicatie, andere prioriteiten,… als mogelijke barrières.

Aangetoonde oorzaken van falen waren ongekende leverziekte of cirrose, falen van de screeningsaanvraag en falen van uitvoering ondanks een aanvraag.

Bij het beoordelen van casussen door huisartsen werden fouten gemaakt in wie, hoe en hoe frequent gescreend moet worden.

Daarnaast waren 20% van de echografieën van slechte kwaliteit. Dit kwam vooral voor bij mensen met zeer ernstig leverlijden, een hoog BMI en een niet-alcoholische vetlever. Dit is alarmerend aangezien deze laatste twee groepen een patiëntengroep vertegenwoordigt die jaar na jaar groeit. Ook enkele specifieke subtypes van leverkanker werden minder gemakkelijk opgemerkt door middel van echografie. Dus hoewel de gekozen methode juist is, kan deze nog steeds onvoldoende zijn in het opsporen van kanker.

Kan dit beter?

Ja, dat kan inderdaad. In de literatuur werden enkele initiatieven beschreven met steeds een positief resultaat. Voorbeelden zijn een reminder via de computer bij de huisarts, betere educatie van zowel arts als patiënt, coördinatie van het programma door een gespecialiseerde verpleegkundige, een oproepingssysteem voor patiënt en verpleegkundige, een trainingsprogramma voor huisartsen om patiënten met cirrose te herkennen, te verwijzen en te starten met surveillance, enz.

Door bestaande systemen beter te gebruiken, kan op eenvoudige en goedkope wijze screening verbeteren. Aan het elektronisch medisch dossier zouden bijvoorbeeld automatische reminders (bij door het systeem geïdentificeerde risicopatiënten) gekoppeld kunnen worden.

Zorgprocessen worden echter niet enkel door artsen beïnvloed, maar ook door factoren op niveau van beleidsvoering, organisatie en zorgkader. Dit maakt het onmogelijk effectieve screening aan te bieden zonder overkoepelend nationaal programma.

Conclusie

U denkt misschien: “Allemaal mooi in theorie, maar is dit ook haalbaar in de praktijk?”.

We werpen een blik op Japan.

Japan voerde in de jaren 80 als eerste een nationaal screeningsprogramma in.

Regelmatige screening met echografie en kankermerkers bij hoog-risico populaties is deel van de dagdagelijkse praktijk, ook in kleinere ziekenhuizen en privépraktijken. In elk prefectuur is iemand aangesteld om de educatie en het bewustzijn te bevorderen van zowel de algemene bevolking als gezondheidswerkers die niet gespecialiseerd zijn in leverkanker. Verder vallen screeningskosten onder de nationale gezondheidsverzekering en de sociale gezondheidszorg.

Hun studies wezen uit dat meer dan 60% van de initieel gedetecteerde leverkankers vroeg stadium waren, ongeveer 80% van de leverkankers werd gedetecteerd via screening en 71%  in aanmerking  kwam voor curatieve behandeling.

Waar wachten we nog op?