Kan hoogstaande huisartsgeneeskunde beoefend worden?

Caroline Verlinde
Kan hoogstaande huisartsgeneeskunde beoefend worden?
 
 
Dit verhaal illustreert hoe ver een huisarts kan vervreemden van de gangbare medische praktijk en toch leven in de overtuiging dat hij goede medische zorg levert. Dit voorval was voor mij de aanzet om te denken en te lezen over medische fouten, mogelijkheden en beperkingen in het afleveren van goede gezondheidszorg en hoe artsen hierin kunnen geholpen worden.
 
David was op school plots onwel geworden. Hij werd bij me op het kabinet gebracht en deed voor mijn en zijn vaders ogen een epilepsieaanval.

Kan hoogstaande huisartsgeneeskunde beoefend worden?

Kan hoogstaande huisartsgeneeskunde beoefend worden?

 

 

Dit verhaal illustreert hoe ver een huisarts kan vervreemden van de gangbare medische praktijk en toch leven in de overtuiging dat hij goede medische zorg levert. Dit voorval was voor mij de aanzet om te denken en te lezen over medische fouten, mogelijkheden en beperkingen in het afleveren van goede gezondheidszorg en hoe artsen hierin kunnen geholpen worden.

 

David was op school plots onwel geworden. Hij werd bij me op het kabinet gebracht en deed voor mijn en zijn vaders ogen een epilepsieaanval. De ambulance werd verwittigd en David werd naar het ziekenhuis gebracht. Uit het verhaal van de moeder die ik telefonisch van het gebeuren op de hoogte stelde, bleek dat David haldoldruppels had gekregen voor hoest, voorgeschreven door een andere huisarts. Ik verwittigde de ziekenhuisarts die bijzonder gelukkig was met dit gegeven. Met de standaard epilepsiemedicatie had men tot dan toe de crisis niet onder controle kunnen krijgen. De eenvoudige toediening van het antidotum deed David uit zijn status epilepticus herrijzen. De collega die de druppels voorgeschreven had, werd over het gebeuren ingelicht. Hij was geheel verbaasd en deelde mee dat hij deze druppels reeds jaren gebruikt om hoest te stillen zonder ooit een probleem gehad te hebben.

 

De litteratuur leert ons dat de dosis waarbij het neurolepticum haldol nevenwerkingen kan uitlokken, individueel sterk verschillend is. De reacties van een individu, zeker zo het om een kind gaat, zijn dus onvoorspelbaar. Nergens wordt haldol vermeld als mogelijk middel tegen hoest.

Wat kunnen we als arts doen tegen het ondeskundig handelen van een collega? Ten eerste de collega inlichten en meer informatie vragen. Misschien is er wel iets fout gelopen in de communicatie en was het helemaal niet de bedoeling dat David haldol kreeg. Dit bleek hier echter niet het geval. Kunnen we dan over een medische fout spreken? Vanuit medisch rechtelijk standpunt kan men over een fout spreken van zodra er een fout gebeurd is waardoor de patiënt materiële, immateriële of morele schade geleden heeft én er een oorzakelijk verband is tussen fout en schade. Het aantonen van de fout, de geleden schade en het verband moet door de patiënt gebeuren. Meestal zijn patiënten niet uit op grote financiële compensaties maar willen ze dat men erkent dat er iets verkeerd is gegaan en dat alles in het werk wordt gesteld om dit in de toekomst te voorkomen. Maar hoe kan voorkomen worden dat fouten zich herhalen? Op dit ogenblik geschiedt de evaluatie van praktijk en professionele bekwaamheid via het verzamelen van voldoende accrediterings-punten via bijscholingen en de verplichte deelname aan lokale kwaliteitsvergaderingen. Er is echter weinig controle op de kwaliteit en inhoud van deze evenementen.

Nagaan hoe men zich bijschoolt is één manier om te weten te komen of we bezig zijn met goede geneeskunde. Een andere en misschien wel veel belangrijkere manier, is het evalueren van de kwaliteit van de afgeleverde geneeskunde, de ‘performance’ van de arts. Immers indien uitkomst niet gecontroleerd wordt, zal enkel via grove medische fouten aan het licht komen dat we eigenlijk verkeerd bezig zijn…

Het grote probleem is echter dat er geen evenredig verband bestaat tussen de ‘competence’ van een arts (wat hij in theorie weet en kent) en de ‘performance’ van een arts (wat hij daadwerkelijk doet). De performance wordt door zoveel verschillende contextuele, structurele en individuele factoren beïnvloedt dat een systeem ontwikkelen waarin daadwerkelijk geëvalueerd wordt wat een arts uiteindelijk presteert geen sinecure is.

 

Een eerste essentiële stap is het beantwoorden van de drie kernvraagstukken uit de gezondheidszorg zoals Avedis Donabedian, de meest invloedrijke denker totnogtoe op het vlak van kwaliteit van gezondheidzorg, ze formuleerde.

Allereerst is een duidelijke omschrijving van terrein en het niveau van verantwoordelijkheid van de huisarts nodig. Zijn we verantwoordelijk voor ziekte of gezondheid en hoe definiëren we gezondheid? Wie zijn onze patiënten? Onze eerste verantwoordelijkheid zal bij de individuele patiënt liggen maar tegelijkertijd zijn we ook verantwoordelijk voor een groep patiënten. Ons klinisch oordeel moet een hiërarchie maken in de relatieve prioriteiten onder onze patiënten. Hierdoor worden we belangrijke verdelers van de inkomsten in de gezondheidszorg.

Ten tweede moeten we bepalen wat we precies gaan evalueren. Een interventie van de arts zal de situatie van de patiënt veranderen. We mogen dit echter niet enkel interpreteren en evalueren in de zin van fysieke verandering. Ook de arts-patiënt relatie, de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, de continuïteit van zorg etc spelen een belangrijke rol in de kwaliteit van de geleverde zorg.

Ten derde moet men rekening houden met de middelen en de structuur die eveneens de uitkomst beïnvloeden. Dit houdt het beschikbare budget in dat de arts kan besteden aan de individuele patiënt maar ook aan de groep waarvoor hij verantwoordelijk gesteld wordt, de tijd die de arts kan besteden aan de individuele patiënt, de toegang tot de 2e lijn, de praktische organisatie van de wacht, de mate waarin de patiënt een inbreng wil hebben in het beslissingsproces etc.

 

Evaluatie van de performance van een arts zal dus niet enkel rekening mogen houden met de uitkomst maar evenzeer met de structuur die de arts aangeboden wordt om het doel te bereiken. Tevens wordt duidelijk dat het huidige systeem van accreditering niet als maatstaf kan en mag gebruikt worden om te beslissen of een arts al dan niet bekwaam is zijn beroep uit te oefenen.

 

De kwaliteit van zorg verbeteren, een mogelijke benadering.

Allereerst moet door de beroepsgroep bepaald worden wat goed medisch handelen is. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door het opstellen van standaarden en richtlijnen. Dit betekent echter niet dat we ons louter en alleen maar aan deze richtlijnen moeten houden. Het doel van richtlijnen is ons te helpen bij het nemen van beslissingen, het uiteindelijke resultaat te verbeteren en ongepast klinisch gedrag te reduceren. Ze dienen als richtsnoer voor goede praktijkvoering en mogen zeker niet tot doel hebben het medisch handelen te herleiden tot een algoritme dat zonder nadenken wordt toegepast. Een beargumenteerd afwijken moet steeds tot de mogelijkheden behoren.

Vervolgens moet het motto ‘veiligheid van de patiënt voor alles’ steeds gerespecteerd worden. Van kapitaal belang is het streven naar een open cultuur waarin het rapporteren van medische fouten gestimuleerd wordt. Deze gegevens kunnen vervolgens verwerkt worden en als bruikbare informatie teruggekoppeld naar de artsen.

Ten derde moeten we met zijn allen werken aan een continue professionele ontwikkeling. Niet alleen gaat met de tijd veel van onze kennis verloren, ze wordt ook snel achterhaald door nieuwe ontwikkelingen. Een kwalitatief hoogstaande performance bekomen we enkel door onze kennis en ons handelen voortdurend in vraag te stellen en hieraan gevolg te geven via het formuleren en concretiseren van duidelijke objectieven.

Universiteit of Hogeschool
Geneeskunde, huisartsgeneeskunde
Publicatiejaar
2003
Share this on: