Noodzaak of gewoonte? Een literatuuronderzoek naar de effectiviteit van fundusdruk in de tweede fase van de arbeid

Bevallen of verlossen?

Nut en noodzaak van fundusdruk tijdens de bevalling.



Door: Margriet Pluymaekers



De vrouw puft en kreunt. Naast haar staat de partner en houdt een beetje bleekjes haar hand vast. De vroedvrouw moedigt de vrouw aan mee te persen als ze persdrang voelt. De muziek zwelt aan. De spanning stijgt. Plotseling, als een poppetje uit een doosje verschijnt er een groen persoon met masker. Het is de gynaecoloog. Nu kan het kind geboren worden; de muziek krijgt een gespannen klank. De vroedvrouw springt op een kruk, vraagt de vrouw te persen en duwt met een overweldigende energie op de baarmoeder. De gynaecoloog zit klaar om het kind op te vangen. 10 minuten later ligt het kind in de armen van de gelukkige moeder, is de vroedvrouw aan het opruimen en de gynaecoloog aan het hechten. De muziek is vrolijk. Tijdens de aftiteling ziet men de grootouders al de kleine bewonderen. Dit kleine stukje reality televisie heeft in heel Vlaanderen laten zien, wat in de meeste ziekenhuizen achter gesloten deuren blijft. Fundusdruk, er bestaan geen handleidingen voor in ziekenhuizen en wordt zelden genoteerd in medische dossiers. Fundusdruk is de techniek waarbij de vroedvrouw of arts tijdens het persen op de bovenkant van de baarmoeder drukt, in sommige klinieken beter bekend als vis-a-tergo. Het doel van deze exercitie is de baby sneller geboren te laten worden. In Vlaanderen, maar ook in de rest van de wereld, wordt deze techniek nog zeer regelmatig toegepast. Maar het is geen onderdeel van de opleiding verloskunde en gezien de frequentie van toepassing, is het opmerkelijk dat er nauwelijks onderzoek is gedaan naar de effectiviteit en gevolgen van fundusdruk. Waarom fundusdruk? Er zijn in de medische literatuur drie argumenten die een ingreep om de bevalling in de persfase, de uitdrijvingsfase, rechtvaardigen. De eerste reden is het onvermogen van de moeder om krachtig te persen, meestal door uitputting of een epidurale verdoving. Het tweede argument is het niet vooruitgaan van de uitdrijvingsfase. Wanneer de zwangere vrouw langer dan een uur of twee moet persen, kan dit een reden zijn om de baring met extra hulp te eindigen. Het derde motief is de toestand van het ongeboren kind. Wanneer er gegronde reden is om aan te nemen dat het kind in zuurstofnood komt, is de keuze om in te grijpen snel gemaakt. Zoals al gezegd is er weinig onderzoek gedaan naar de gevolgen van fundusdruk. Maar uit het beperkte onderzoek kan men concluderen dat vrouwen meer kans hebben op ernstige rupturen bij de toepassing van fundusdruk. Ook hebben ze vaker last van hevige nabloedingen, ademhalingsproblemen en blauwe plekken op de buik. Ernstige complicaties als een uterusruptuur (een scheur in de baarmoeder met ernstig, soms dodelijk, bloedverlies voor moeder en kind) kunnen door het gebruik ervan veroorzaakt worden. Voor het ongeboren kind komt, door de verhoogde druk op de baarmoeder, de navelstreng en daarmee de zuurstoftoevoer in het gedrang. Samen met de gestegen druk op het hoofd van het kind kan hierdoor zijn hartritme verstoord raken en verminderen. In ernstige situaties kan dit de dood tot gevolg hebben. Noodzaak? Het geven van fundusdruk moet wel heel effectief zijn, wil het voldoende fundament hebben om tegen de nadelen op te boksen. Inderdaad blijkt de druk in de baarmoeder verhoogd te zijn bij de toepassing van fundusdruk. Maar in tegenstelling tot wat men zou verwachten, is de uitdrijvingsfase niet korter. Het heeft dus geen enkel nut om fundusdruk te gebruiken; de nadelen krijgt men er gratis bij. Bovendien moeten we ons vooral afvragen of er wel een goede reden is om fundusdruk toe te passen. De eerste mogelijke indicatie voor de toepassing van fundusdruk is het maternaal onvermogen om te persen. Maar wanneer men de vrouw even laat uitrusten in deze fase of de epidurale verdoving laat uitwerken, is de vrouw meestal wel in staat om op eigen kracht het kind te baren. Ook op de tweede indicatie, die van een niet-vorderende uitdrijvingsfase, komt men steeds meer terug. De nadelige effecten van ingrijpen blijken vaak groter te zijn dan een iets langere uitdrijvingsfase. Voor de derde indicatie, een kind in zuurstofnood, is actie vereist. Maar in de huidige verloskunde hebben we de mogelijkheid om van verschillende technieken gebruik te maken om de bevalling te verkorten; de forceps (verlostang) en ventouse (zuignap) zijn relatief veilige, effectieve, goed onderzochte methoden om bevallingen te verkorten. De keizersnede is zeer geschikt om te gebruiken in situaties waarin forceps of ventouse niet voldoen. In deze context lijkt het gebruik van een ‘primitieve’ techniek als fundusdruk dan ook onverklaarbaar. Durven niets te doen. Hoe kan het dan dat deze techniek nog op zo’n grote schaal wordt toegepast? In de medische en verloskundige opleidingen is fundusdruk immers geen onderdeel van de opleiding en ook bestaan er geen professionele richtlijnen voor het gebruik van fundusdruk. Een van de mogelijke redenen voor het veelvuldig gebruik van deze techniek is gewoonte. Fundusdruk is een handeling die automatisch in vele verloskamers wordt toegepast. Het wordt door ervaren gynaecologen en vroedvrouwen aangeleerd aan jonge collega’s en zo buiten de officiële opleidingsstructuren overgedragen aan nieuwe generaties zorgverleners. De noodzaak van een wetenschappelijke onderbouwing over de effectiviteit én de gevolgen van fundusdruk krijgt op deze manier nauwelijks de kans in vraag gesteld te worden. Een andere belangrijke oorzaak van het gebruik van fundusdruk is een gebrek aan geduld. Geduld, een van de belangrijkste ingrediënten voor natuurlijke, ongecompliceerde bevallingen, lijkt een ouderwetse waarde te zijn geworden. ‘Het is hier een verloskamer, geen bevallingsruimte’ werd mij ooit toegesnauwd door een gynaecoloog met meer dan 30 jaar ervaring. In hetzelfde tempo waarmee vrouwen door hun ontsluitingsfase worden geleid met weeënversterkers en epidurale verdovingen, lijkt ook de persfase gereduceerd tot iets wat maximaal 10 minuten mag duren. De drang om te handelen is een derde motief voor het gebruik van fundusdruk. Artsen en vroedvrouwen vinden het moeilijk om niets te doen wanneer ze tijdens de bevalling hun cliënte pijn zien lijden. Hun hele opleiding hebben zij geleerd actie te ondernemen. Door het geven van fundusdruk hebben zij het gevoel dat ze de barende tijdens de persfase actief kunnen ondersteunen en helpen de duur van de pijn te verkorten. We moeten ons echter realiseren dat zwangeren niet ziek zijn. Het is niet zoals een gebroken been, dat slecht zal genezen als we er geen gips om doen. Een bevalling gaat in de meerderheid van de gevallen vanzelf goed. De vroedvrouw en de gynaecoloog hebben als taak te controleren of alles in orde is, zij behoren pas (adequaat) in te grijpen mocht er iets mis gaan. In de opleiding tot vroedvrouw of gynaecoloog wordt veel aandacht besteed aan deze kleine groep vrouwen met complicaties. Het normale, natuurlijke van zwangerschap en bevalling wordt daardoor een beetje uit het oog verloren. Wat nu? Zwangerschap en bevalling is iets natuurlijks, geen lichamelijke afwijking van de vrouw. Voordat er in dit natuurlijke proces ingrepen wordt, moeten we nagaan of het wel noodzakelijk en wenselijk is om te handelen. Gewoonte, gebrek aan geduld en drang om te handelen zijn geen goede leiddraad in verloskundig beleid. Vaak zijn zwangere vrouwen meer geholpen met aandacht, ruimte voor hun vragen en bevestiging van hun gedrag. Fundusdruk voldoet aan geen enkele van die behoeften.