Gastro- oesofagale Reflux bij prematuren en zuigelingen

GASTRO- OESOFAGALE REFLUX BIJ PREMATUREN EN ZUIGELINGEN.

Gastro-oesofagale Reflux (GER) is een aandoening die vaak voorkomt bij prematuren en zuigelingen. Als gezondheidverzorger is het belangrijk te weten hoe om te gaan met kinderen met GER.

Reflux en apnees.

Apnees zijn een frequent voorkomend symptoom bij prematuur geboren kinderen. Hoewel men opmerkt dat GER episodes en apnees in de tijd soms samen voorkomen zijn ze slechts zelden causaal gerelateerd.

Een GER episode die begint tijdens een apnee heeft geen significant effect op de duur van de apnee, het hartritme of op de zuurstofsaturatie.

Er wordt verder ook geen verschil waargenomen in de frequentie van apnees vóór, tijdens of na de GER episodes, hoewel er een tendens is tot daling in de frequentie van apnees tijdens de resolutie van de GER episodes.

Er is in de verschillende studies geen bewijs gevonden voor een relatie tussen zure GER episodes en apnees bij prematuren.

Positionering van het kind.

Uit de literatuur blijkt dat de positionering van de zuigeling van groot belang is. De positionering van het kind is een makkelijke, goedkope en doeltreffende manier om het aantal GER episodes te doen verminderen.

Wanneer de zuigelingen op de rechter zijde of op de rug liggen, worden er meer GER episodes en TLESR’s (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation) uitgelokt.

Bij de zuigelingen die op hun linker zijde of op hun buik liggen worden er significant minder GER episodes waargenomen.

De associatie van buikligging met SIDS (Sudden Infant Dead Syndrome) heeft een controversie met deze houding met zich meegebracht. Er wordt daarom aangeraden deze houding niet toe te passen bij niet geobserveerde slapende zuigelingen, het kan wel wanneer ze gemonitord worden tijdens hun slaap.

In verband met de GER is het belangrijk dat de zittende houding en de rugligging zo veel mogelijk geminimaliseerd worden wanneer de GER het meest waarschijnlijk is. De houdingen moeten wel gebruikt worden wanneer de veiligheid het vereist.

Een zittende houding wordt bijvoorbeeld aangeraden in de auto, een houding in rugligging wanneer het kind slaapt.

De lichaamshouding wijzigt het tempo van de uitlokking van TLESR en dus ook de uitlokking van GER, het soort GER en het tempo van de maaglediging. Deze waarnemingen wijzen op het belang van de lichaamshouding.

De voeding indikken.

Specifieke instructies voor het beperken van voedingsvolumes per maaltijd zijn het gevolg van gegevens waaruit blijkt dat kleinere hoeveelheden voedingen de zure GER doen dalen. Uit de gemeenschappelijke klinische observatie resulteert dat veel goed groeiende zuigelingen overvloedige oprispingen hebben omdat ze zich volvreten.

Meerdere studies hebben aangetoond dat semi-elementaire voedingen naast het verminderen van allergieën, een bijdrage leveren tot het verminderen van het huilen en de oprispingen waarmee een zuigeling met GER zich presenteert.

Het indikken van de babyvoeding zou het ernstig braken kunnen doen verminderen. De voeding indikken met droge granen doen de oprispingen en het huilen ook verminderen, hoewel ze de zure GER niet doen dalen.

Het indikken kan gebruikt worden met of zonder andere behandelingen zoals de positie van de zuigeling op zijn buik of zijde, het gebruiken van antacida maagzuurremmers of prokinetica.

Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat het indikken van de voeding geen significant effect heeft op GER.

Het verschil in de viscositeit kan het aantal oprispingen doen verminderen. De granen die gebruikt worden om de voeding te verdikken, verhogen de calorische dichtheid van voeding en dragen zo waarschijnlijk bij tot het verminderen van het aantal oprispingen, maar ook van het huilen.

Het toedienen van medicatie.

Metoclopramide als medicatie levert een daling op van de reflux, maar geen verbetering in de symptomen van GER.

Het gaat wel gepaard met een grotere gewichtstoename bij kinderen die ouder zijn dan 3 maanden en GER hebben.

Uit de resultaten van Omeprazole blijkt dat er geen significantie verbetering gemeten werd door een pH- sonde. Omeprazole geeft ook geen verschil in het huilen.

Chirurgische ingrepen.

Wanneer symptomatische zuigelingen en kinderen met een ernstige pathologische GER niet reageren op de conservatieve of medische behandeling, wordt fundoplicatie aanbevolen om verdere morbiditeit te voorkomen.

Een fundoplicatie behandelt de ernstige GER klachten en is een effectieve anti GER procedure.

Bij de meeste kinderen zal een fundoplicatie de GER episodes voor vele jaren verminderen.

De ervaring met anti GER chirurgie bij zuigelingen is beperkt, toch lijkt de fundoplicatie effectief te zijn in het controleren van symptomen die gerelateerd zijn aan GER bij deze patiënten.

Excessief huilen en GER.

Excessief huilen kan verschillende oorzaken hebben. Het kan een teken zijn van vermoeidheid of honger, maar bij minder dan 5% heeft het excessief huilen een herkenbare organische oorzaak, zoals GER.

Toch is er geen causale relatie tussen GER en het excessief huilen van de zuigeling en zijn prikkelbaarheid aangetoond. De duur van het dagelijks wenen is niet gecorreleerd aan de ernst van de GER.

Uit onderzoek is aangetoond dat het excessief huilen niet gerelateerd is aan de duur van de GER nog aan het aantal GER episodes.

Veel zorgverleners blijven de huilende zuigelingen behandelen met maagzuurremmers. Er zijn echter geen goede studies die de effectiviteit hiervan bij de prikkelbare zuigelingen bewijzen.

Conclusie.

Hoewel GER en apnees vaak samen voorkomen bij premature zuigelingen zijn ze slechts zelden aan elkaar gelinkt.

Een GER episode heeft geen invloed op de duur van de apnee, het hartritme of op de zuurstofsaturatie.

Een makkelijke en goedkope behandeling voor kinderen met GER is het goed positioneren van het kind.

De beste houding om het aantal GER episodes en TLESR te doen verminderen, is de linker zijde of de positionering op de buik.

Wanneer de kinderen op de buik gelegd worden is het van groot belang dat er voldoende aandacht besteed wordt aan wiegendood. Een goede observatie van het kind is bij deze houding dus vereist.

De lichaamshouding wijzigt het tempo van de uitlokking van TLESR en dus ook de uitlokking van GER, het soort GER en het tempo van de maaglediging.

Het frequenter geven van kleine volumes voedsel doet het aantal oprispingen verminderen. Over het indikken van de voeding zijn geen significante bewijzen gevonden of het effect heeft op GER. Als de voeding ingedikt wordt, is Johannesbroodboompitmeel een goed indikkingsmiddel.

Metoclopramide geeft een significante verbetering van de reflux, maar levert geen verbetering op in de symptomen.

De laatste stap die onder de mogelijke behandelingen valt is een chirurgische ingreep.

De fundoplicatie wordt overwogen wanneer het kind met een ernstige pathologische GER niet reageert op alle voorgaande behandelingen of wanneer er indicaties zijn om tot een ingreep over te gaan.

Bij minder dan 5% van de kinderen heeft het excessief huilen een organisch oorzaak, GER kan een mogelijke oorzaak zijn.