Hinderpalen om spirometrie te implementeren in de dagelijkse huisarts praktijk: een kwalitatief onderzoek.

Inleiding

Chronische luchtwegaandoeningen vormen wereldwijd een steeds groter wordend gezondheidsprobleem. COPD is vandaag de vierde grootste doodsoorzaak in Europa en het aantal patiënten blijft stijgen (1). Ondanks deze toename laat de diagnostiek en zo ook de behandeling nog veel te wensen over. 75% van de COPD patiënten in Europa zouden niet of slecht gediagnosticeerd zijn (2).

Astma is een belangrijk gezondheidsprobleem dat mensen van alle leeftijden kan treffen. Wanneer de aandoening niet goed gecontroleerd is, kan deze een ernstige belemmering veroorzaken in het dagelijkse leven en kan ze zelfs fataal zijn (3).

Het gebruik van spirometrie is onmisbaar voor de diagnose en opvolging van obstructieve luchtwegaandoeningen. Het grootste deel van de patiënten met COPD en astma wordt gevolgd in de eerste lijn. Het is dan ook duidelijk dat longfunctieonderzoek een belangrijk instrument kan zijn bij de huisarts. De nieuwsgierigheid is aanwezig bij de Vlaamse huisarts, wat blijkt uit de interesse voor de opleidingen, maar toch wordt spirometrie in de eerste lijn weinig gebruikt. Waarom is dat?

Onderzoeksvraag

Het doel van deze studie is te achterhalen welke hinderpalen artsen met interesse in spirometrie ervaren om het onderzoek te implementeren in de dagelijkse huisartspraktijk.

Methode

Drie focusgroepen en negen semigestructureerde interviews werden uitgevoerd verspreid over Vlaanderen. De deelnemers van de focusgroepen werden geselecteerd uit een groep van artsen die na een basisopleiding spirometrie deelnam aan een opfrissingcursus. De deelnemers van de interviews werden ad random geselecteerd uit een groep artsen die de voorbije jaren de basisopleiding had gevolgd. Alle deelnemers kregen dezelfde vragen voorgelegd om op die manier de inzichten en ideeën over spirometrie in kaart te brengen. Hypothesen werden vooraf gegenereerd en dienden als basis voor de vragen en stellingen die aan bod kwamen tijdens de interviews en focusgroepen (tabel 1). Mits toestemming van de deelnemers werden de gesprekken opgenomen en kort daarna volgde de transcriptie van de audio files.  Deze gegevens werden vervolgens geanalyseerd met behulp van het softwarepakket ‘Nvivo’.

Discussie

Het organisatorisch probleem bleek de grootste hinderpaal te vormen bij het gebruik van spirometrie in de huisartspraktijk. Zowel de artsen met als deze zonder praktijkhulp ervoeren tijdsgebrek en slaagden er meestal niet in het onderzoek te integreren in het aanmeldingsconsult. Voor spirometrie diende bijna altijd een tweede afspraak gemaakt te worden. Wel viel op dat het onderzoek makkelijker in te plannen was wanneer de praktijk ondersteund werd door een assistente die de planning en uitvoering op zich nam. Dit strookt met de gevonden literatuur hieromtrent. Poels et al. onderzochten het gebruik van de spirometer in verschillende praktijken die toegang hadden tot een spirometer. Huisartsen die werkten in een gestructureerde praktijk met goede middelen onder de vorm van praktijkhulp en infrastructuur, voerden het meeste spirometries uit (20). De moeilijke implementatie in het EMD bleek voor onze artsen een ander hekel organisatorisch punt. Doordat er vaak geen rechtstreekse link was naar het EMD, konden deze onderzoeken niet geïntegreerd worden in het dossier van de patiënt. Hierdoor raakte het overzicht zoek en kostte het meer moeite een goede opvolgplanning te maken voor de patiënt.

Een andere reden om het onderzoek niet uit te voeren, lag in het gepercipieerde gebrek aan kennis. Veel artsen voelden zich onzeker in de uitvoering en interpretatie van spirometrie. Dit hing sterk samen met de frequentie van uitvoeren. Uiteraard creëert dit een vicieuze cirkel. De artsen voeren het onderzoek niet uit wegens onzekerheid, het gevoel van ‘onkunde’ neemt toe, met als gevolg dat de drempel nog groter wordt om zelf spirometrie uit te voeren. Albert Bandura stelt in zijn ‘self-efficacy’ theorie dat personen sneller gemotiveerd zijn om een bepaalde handeling uit te voeren als ze het idee hebben dat ze de bekwaamheid bezitten om deze met succes te verrichten. Terwijl personen met een lage zelfeffectiviteit om een bepaalde taak tot een goed einde te brengen, dus onzeker zijn over hun capaciteiten, eerder zullen proberen deze taken te vermijden (22). Er zijn verschillende studies die aanhaalden dat spirometrie vaker werd uitgevoerd, naargelang men meer vertrouwd was met het onderzoek en de interpretatie ervan (20,9). Ook volgens Kaminsky et al. vormden gebrek aan kennis in het uitvoeren van spirometrie en het interpreteren van de gegevens, belangrijke hinderpalen (23).

Opfrissingcursussen werden door de artsen in onze studie over het algemeen als zeer zinvol beschouwd. De artsen die geen spirometrie uitvoerden, wilden de aandacht weer op het onderzoek vestigen en de basiskennis herhalen. De geroutineerde artsen wilden met bijkomende opleidingen hun kennis scherp stellen. Opvallend was wel dat de artsen die het longfunctieonderzoek systematisch uitvoerden, het nut van een opfrissingcursus het meest onderstreepten. De groep die longfunctieonderzoek zo nu en dan uitvoerde, ervoer geen beperkingen in kennis of nood aan opfrissing.  Een studie uit Nieuw-Zeeland toonde aan dat training een significante verbetering van de kwaliteit van de uitgevoerde spirometries bij huisartsen teweeg brengt (21). Daar tegenover stond een afname van kwaliteit naarmate de tijd verstrijkt na een cursus (2). Huisartsen uitten dan ook een blijvende nood voor ondersteuning bij het interpreteren van spirometrie (24).

Veel artsen uit onze onderzoeksgroep schreven slechts een beperkte meerwaarde toe aan spirometrie. Vooral in kader van jaarlijkse opvolging eens de diagnose was gesteld, bleek de gepercipieerde meerwaarde klein. Dit kwam ook tot uiting in de manier waarop huisartsen hun patiënten met obstructieve longpathologie opvolgden, slechts een minderheid van hen gebruikte systematisch spirometrie. Velen hadden het gevoel dat een longfunctieonderzoek weinig kon bijleren als de klinische toestand onder controle leek op basis van anamnese en klinisch onderzoek. Dit leek dan ook een belangrijke reden waarom huisartsen weinig spirometrie uitvoerden. Ook uit de literatuur bleek dat huisartsen niet altijd even overtuigd zijn van het nut van spirometrie (21). Een studie uit Australië toonde aan dat de huisarts de voorkeur geeft aan het stellen van de diagnose op klinische basis (8). Veel artsen waren zich niet bewust van de sterke associatie tussen longfunctie en klinische outcome. Zij die overtuigd waren dat spirometrie noodzakelijk is voor de diagnose voerden dan ook significant meer longfuncties uit in de praktijk (11,23).

 Conclusie

Meer ondersteuning voor de huisarts is een noodzaak om spirometrie meer toegankelijk te maken. Dit kan onder de vorm van een praktijkassistente of regio-verpleegkundige, maar ook meer gebruiksvriendelijke EMD’s kunnen de drempel voor spirometrie verlagen. Er is een blijvende nood aan bijscholingen, niet alleen ter verbetering van de praktische uitvoering en interpretatie van spirometrie, maar ook om de steeds veranderende richtlijnen en de plaats van spirometrie hierin over te brengen naar de huisarts.