ACCURAATHEID VAN CT EN KLASSIEKE RADIOLOGIE IN DE BEPALING VAN RELEVANTE ASSEN IN HET KNIEGEWRICHT

Matti Slabbaert Rutger Callens
De (totale) knieprothese, een delicaat beeldhouwwerk?“Nowhere are there more insensitive, unreliable, unvalidated measurement tools than in the orthopaedic literature.”Kirkley & Griffin Gilbert en zijn versleten knieGilbert heeft al jaren last van zijn knie. Vroeger hield hij enorm van voetballen, maar nu raakt hij niet meer vooruit. De tocht van de zetel naar de televisie is een hel. Pijnstillers bieden geen soelaas meer. Zijn vrouw dringt aan dat hij eindelijk eens naar een dokter zou gaan; een knieprothese blijkt onvermijdelijk…Maar hoe moet de chirurg zijn knieprothese plaatsen?

ACCURAATHEID VAN CT EN KLASSIEKE RADIOLOGIE IN DE BEPALING VAN RELEVANTE ASSEN IN HET KNIEGEWRICHT

De (totale) knieprothese, een delicaat beeldhouwwerk?

“Nowhere are there more insensitive, unreliable, unvalidated

measurement tools than in the orthopaedic literature.”

Kirkley & Griffin

 

Gilbert en zijn versleten knieGilbert heeft al jaren last van zijn knie. Vroeger hield hij enorm van voetballen, maar nu raakt hij niet meer vooruit. De tocht van de zetel naar de televisie is een hel. Pijnstillers bieden geen soelaas meer. Zijn vrouw dringt aan dat hij eindelijk eens naar een dokter zou gaan; een knieprothese blijkt onvermijdelijk…

Maar hoe moet de chirurg zijn knieprothese plaatsen? En als de prothese niet perfect geplaatst wordt, beïnvloedt dat hoe Gilbert zich voelt na de operatie?

De totale knieprotheseDe (totale) knieprothese is de ultieme oplossing voor een knie die geplaagd wordt door artrose, een “versleten” knie. Hierbij wordt het kapotte gewrichtsoppervlak weggesneden en vervangen door twee stukken metaal: één voor het bovenbeen en één voor het onderbeen. Tussen die twee delen zit  ten slotte een stuk plastic, die de functie van het kraakbeen als schokdemper overneemt. De vorm van de knieprothese sluit nauw aan bij een gewone knie: de prothese van het onderbeen is vlak, een plateau, terwijl de prothese van het bovenbeen uit twee bolvormen bestaat die over het plateau van het onderbeen rollen wanneer je je been plooit of strekt, de condylen.

Om de plaatsing van de knieprothese te bepalen meet de chirurg enkele hoeken ter hoogte van het been en de knie. Hieronder de twee belangrijkste:

  1. Een eerste hoek is de hoek tussen het bovenbeen en het onderbeen, met andere woorden of je X- of O-benen (of ‘rechte’ benen) hebt. Artrose, of het slijten van een knie, is eigenlijk niets anders dan het kraakbeen van de knie (dat fungeert als schokdemper) dat verdwijnt en dus zijn functie niet meer kan uitvoeren. Vaak gebeurt dit meer aan de ene dan aan de andere helft  van de knie en komt het been zo ‘scheef’ te staan. Hierdoor ondervindt de helft van de knie die al aangetast was nog grotere lasten, verdwijnt het kraakbeen er nog sneller en belandt men in een vicieuze cirkel waarbij het been steeds schever komt te staan.

Tegenwoordig tracht de chirurg er voor te zorgen dat de prothese zodanig geplaatst wordt dat het been na de operatie mooi recht staat. Hierbij wordt de druk zo egaal mogelijk over het volledige knieoppervlak gespreid en men gaat ervan uit dat dit de beste positie is. Men heeft echter nog onvoldoende onderzocht of je ongestraft van een ‘scheef’ been een ‘recht’ been mag maken. Misschien zijn de spieren en ligamenten zodanig aan deze ‘scheefstand’ aangepast dat men het been beter een klein beetje scheef laat staan (en bewandelt men als het ware een gulden middenweg)om klachten te vermijden na de operatie.

  1. Een tweede hoek beschrijft de rotatie van het gewrichtsoppervlak/de prothese ten opzichte van het bovenbeen. Hierbij moet je je voorstellen dat je langs onder kijkt op het bovenbeen. Het eerste dat je ziet, is het gewrichtsoppervlak van het bovenbeen (na de operatie is dat de bovenbeensprothese). Zoals je weet, bestaat dit als het ware uit twee bollen. Als je deze twee bollen tegen elkaar vasthoudt, kun je deze met of tegen de wijzers van de klok draaien; je roteert het gewrichtsoppervlak/de prothese.

Tijdens de operatie tracht men de prothese zodanig te plaatsen dat deze rotatie overeenkomt met die van de ‘gemiddelde’ knie.

Hier drukt het citaat van Kirkley & Griffin de vinger op de wonde. Voor deze metingen (en ook voor de andere metingen bij de knieprothese) zijn er namelijk een heleboel varianten beschreven, de één al beter dan de ander. Vaak zijn deze niet gevalideerd en weet niemand precies hoe belangrijk ze zijn. In onze studie hebben we gekozen om die hoeken eruit te kiezen die door eerder onderzoek nog niet in diskrediet gebracht werden en waarvan een consensus van hun nut bestaat. Vervolgens onderzochten we of deze hoeken wel betrouwbaar zijn en of ze bijgevolg gebruikt konden worden in onze studie (en of chirurgen ze überhaupt betrouwbaar kunnen meten).

ResultatenUit dit onderzoek bleek dat alle metingen betrouwbaar bepaald kunnen worden, zodat deze vervolgens vergeleken konden worden met de patiëntresultaten. Hierbij werd de plaatsing van de prothese op verschillende manieren vergeleken met de patiëntresultaten voor en na de operatie.

Over het algemeen wordt de knieprothese best geplaatst volgens de bestaande richtlijnen, waarbij het opvalt dat de rotatie van de bovenbeensprothese preferentieel niet te veel afwijkt van de rotatie van het gewrichtsoppervlak voor de operatie. Aan de hoek tussen het boven- en het onderbeen mag daarentegen wel veel gesleuteld worden tijdens de operatie, zolang het been na de operatie maar ‘recht’ staat (met een marge van een aantal graden).

Het meest opmerkelijke resultaat viel te rapen bij de rotatie van de bovenbeensprothese. Door onderzoek op patiënten met blijvende kniepijn na hun operatie wist men reeds dat te veel inwendige rotatie van de prothese nadelig is voor de patiënt. Wat betreft uitwendige rotatie was dit een pak minder duidelijk. Om dus zeker geen inwendige rotatie te bekomen, beslist de chirurg– indien hij twijfelt over de positie van de prothese tijdens de operatie – soms om de prothese in iets meer uitwendige rotatie te plaatsen; als een soort marge. Uit dit onderzoek is echter gebleken dat ook uitwendige rotatie van de bovenbeensprothese nefast is voor de patiënt. Uitwendige rotatie mag dus niet langer als een veilige zone beschouwd worden, de chirurg moet de rotatie precies goed hebben.

Gilbert en zijn prothesePraktisch betekent dit dat de plaatsing van Gilberts knieprothese wel degelijk belangrijk is en dat de chirurg tijdens de operatie niet zomaar om het even wat mag doen. De prothese wordt idealiter binnen het referentiekader geplaatst, waarbij het been recht gezet wordt en de bovenbeensprothese  niet te veel in inwendige, maar dus ook niet te veel in uitwendige rotatie geplaatst mag worden.

Wanneer men deze regels respecteert kan Gilbert met een beetje geluk opnieuw twintig jaar pijnvrij supporteren voor zijn favoriete  voetbalploeg…

Bibliografie

1. Putz R, Sobotta J, Pabst R, Putz R. Sobotta Atlas of Human Anatomy: Head, Neck, Upper Limb, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Limb: Elsevier Science Health Science Division; 2008.2. Sesam Atlas vd anatomie delen 1,2,3 in cassette: ThiemeMeulenhoff; 2012.3. Freeman MA, Pinskerova V. The movement of the normal tibio-femoral joint. Journal of biomechanics. 2005 Feb;38(2):197-208. PubMed PMID: 15598446.4. Smith PN, Refshauge KM, Scarvell JM. Development of the concepts of knee kinematics. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2003 Dec;84(12):1895-902. PubMed PMID: 14669200.5. Poos M, Gommer A, Uiters E, Zantinge E. Hoe vaak komt artrose voor en hoeveel mensen sterven eraan?2009. Available from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoenin…. Meurs JB, Bierma-Zeinstra SM, Uitterlinden AG. Wat is artrose en wat is het beloop?2009. Available from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoenin…. Brandt KD, Mazzuca SA, Conrozier T, Dacre JE, Peterfy CG, Provvedini D, et al. Which is the best radiographic protocol for a clinical trial of a structure modifying drug in patients with knee osteoarthritis? The Journal of rheumatology. 2002 Jun;29(6):1308-20. PubMed PMID: 12064851.8. Lajeunesse D, Reboul P. Subchondral bone in osteoarthritis: a biologic link with articular cartilage leading to abnormal remodeling. Current opinion in rheumatology. 2003 Sep;15(5):628-33. PubMed PMID: 12960492.9. Kloppenburg M. Behandeling en diagnostiek van osteoartrose. In: Lems WF, Royen BJ, editors. Het Reumatologie & Orthopedie Formularium. Formularium reeks compleet: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 12-26.10. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best practice & research Clinical rheumatology. 2006 Feb;20(1):3-25. PubMed PMID: 16483904.11. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis and rheumatism. 2000 May;43(5):995-1000. PubMed PMID: 10817551.12. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis and rheumatism. 1995 Aug;38(8):1134-41. PubMed PMID: 7639811.13. Meurs JB, Bierma-Zeinstra SM, Uitterlinden AG. Welke factoren beïnvloeden de kans op artrose?2009. Available from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoenin…. Bellemans J, Victor J. Musculoskeletale aandoeningen: Orthopedie en Traumatologie. Gent: Uitgeverij Acco; 2013. 224 p.15. Bae DK, Song SJ, Park MJ, Eoh JH, Song JH, Park CH. Twenty-year survival analysis in total knee arthroplasty by a single surgeon. The Journal of arthroplasty. 2012 Aug;27(7):1297-304 e1. PubMed PMID: 22177792. Epub 2011/12/20. eng.16. Del Gaizo DJ, Della Valle CJ. Instability in primary total knee arthroplasty. Orthopedics. 2011 Sep;34(9):e519-21. PubMed PMID: 21902150. Epub 2011/09/10. eng.17. Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Insall Award paper. Why are total knee arthroplasties failing today? Clinical orthopaedics and related research. 2002 Nov(404):7-13. PubMed PMID: 12439231. Epub 2002/11/20. eng.18. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, Reddix RN, Conditt MA, Mathis KB. Does total knee replacement restore normal knee function? Clinical orthopaedics and related research. 2005 Feb(431):157-65. PubMed PMID: 15685070. Epub 2005/02/03. eng.19. Victor J, Bellemans J. Physiologic kinematics as a concept for better flexion in TKA. Clinical orthopaedics and related research. 2006 Nov;452:53-8. PubMed PMID: 16924173.20. Cooke TD. Static knee alignment and its association with radiographic knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2007 Jul;15(7):844-5; author reply 6-7. PubMed PMID: 17433882. Epub 2007/04/17. eng.21. Fang DM, Ritter MA, Davis KE. Coronal alignment in total knee arthroplasty: just how important is it? The Journal of arthroplasty. 2009 Sep;24(6 Suppl):39-43. PubMed PMID: 19553073. Epub 2009/06/26. eng.22. Longstaff LM, Sloan K, Stamp N, Scaddan M, Beaver R. Good alignment after total knee arthroplasty leads to faster rehabilitation and better function. The Journal of arthroplasty. 2009 Jun;24(4):570-8. PubMed PMID: 18534396. Epub 2008/06/07. eng.23. Hofmann S, Romero J, Roth-Schiffl E, Albrecht T. [Rotational malalignment of the components may cause chronic pain or early failure in total knee arthroplasty]. Der Orthopade. 2003 Jun;32(6):469-76. PubMed PMID: 12819885. Epub 2003/06/24. Rotationsfehlstellungen der Komponenten als Ursache chronischer Schmerzen und vorzeitigem Prothesenversagen bei Knieendoprothesen. ger.24. Torga-Spak R, Parikh SN, Stuchin SA. Anterior knee pain due to biplanar rotatory malalignment of the femoral component in total knee arthroplasty. Case report. The journal of knee surgery. 2004 Apr;17(2):113-6. PubMed PMID: 15124664. Epub 2004/05/06. eng.5625. Incavo SJ, Wild JJ, Coughlin KM, Beynnon BD. Early revision for component malrotation in total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2007 May;458:131-6. PubMed PMID: 17224835. Epub 2007/01/17. eng.26. Akagi M, Matsusue Y, Mata T, Asada Y, Horiguchi M, Iida H, et al. Effect of rotational alignment on patellar tracking in total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 1999 Sep(366):155-63. PubMed PMID: 10627729. Epub 2000/01/11. eng.27. Anouchi YS, Whiteside LA, Kaiser AD, Milliano MT. The effects of axial rotational alignment of the femoral component on knee stability and patellar tracking in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens. Clinical orthopaedics and related research. 1993 Feb(287):170-7. PubMed PMID: 8448937. Epub 1993/02/01. eng.28. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 1998 Nov(356):144-53. PubMed PMID: 9917679. Epub 1999/01/26. eng.29. Fehring TK. Rotational malalignment of the femoral component in total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2000 Nov(380):72-9. PubMed PMID: 11064975. Epub 2000/11/07. eng.30. Mochizuki RM, Schurman DJ. Patellar complications following total knee arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1979 Sep;61(6A):879-83. PubMed PMID: 479233. Epub 1979/09/01. eng.31. Rhoads DD, Noble PC, Reuben JD, Mahoney OM, Tullos HS. The effect of femoral component position on patellar tracking after total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 1990 Nov(260):43-51. PubMed PMID: 2225641. Epub 1990/11/01. eng.32. Yoshii I, Whiteside LA, White SE, Milliano MT. Influence of prosthetic joint line position on knee kinematics and patellar position. The Journal of arthroplasty. 1991 Jun;6(2):169-77. PubMed PMID: 1875209. Epub 1991/06/01. eng.33. Matsuda S, Miura H, Nagamine R, Urabe K, Hirata G, Iwamoto Y. Effect of femoral and tibial component position on patellar tracking following total knee arthroplasty: 10-year follow-up of Miller-Galante I knees. The American journal of knee surgery. 2001 Summer;14(3):152-6. PubMed PMID: 11491425.34. Malo M, Vince KG. The unstable patella after total knee arthroplasty: etiology, prevention, and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2003 Sep-Oct;11(5):364-71. PubMed PMID: 14565758. Epub 2003/10/21. eng.35. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, Thompson WH, Crossett LS. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clinical orthopaedics and related research. 1993 Jan(286):40-7. PubMed PMID: 8425366.36. Miller MC, Berger RA, Petrella AJ, Karmas A, Rubash HE. Optimizing femoral component rotation in total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2001 Nov(392):38-45. PubMed PMID: 11716411.37. Olcott CW, Scott RD. The Ranawat Award. Femoral component rotation during total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 1999 Oct(367):39-42. PubMed PMID: 10546596.38. Hungerford DS, Kenna RV. Preliminary experience with a total knee prosthesis with porous coating used without cement. Clinical orthopaedics and related research. 1983 Jun(176):95-107. PubMed PMID: 6851347.39. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1987 Jun;69(5):745-9. PubMed PMID: 3597474.40. Barrack RL, Schrader T, Bertot AJ, Wolfe MW, Myers L. Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2001 Nov(392):46-55. PubMed PMID: 11716424. Epub 2001/11/22. eng.41. Hefzy MS, Jackson WT, Saddemi SR, Hsieh YF. Effects of tibial rotations on patellar tracking and patello-femoral contact areas. Journal of biomedical engineering. 1992 Jul;14(4):329-43. PubMed PMID: 1513139. Epub 1992/07/01. eng.42. Cameron JC, Saha S. External tibial torsion: an underrecognized cause of recurrent patellar dislocation. Clinical orthopaedics and related research. 1996 Jul(328):177-84. PubMed PMID: 8653953. Epub 1996/07/01. eng.43. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? The Knee. 2009 Oct;16(5):358-65. PubMed PMID: 19195896. Epub 2009/02/07. eng.44. Novelline RA, Squire LF. Squire's Fundamentals of Radiology: Harvard University Press; 2004.45. Chauhan SK, Scott RG, Breidahl W, Beaver RJ. Computer-assisted knee arthroplasty versus a conventional jig-based technique. A randomised, prospective trial. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2004 Apr;86(3):372-7. PubMed PMID: 15125124. Epub 2004/05/06. eng.46. Hong JY, Suh SW, Easwar TR, Modi HN, Yang JH, Park JH. Evaluation of the three-dimensional deformities in scoliosis surgery with computed tomography: efficacy and relationship with clinical outcomes. Spine. 2011 Sep 1;36(19):E1259-65. PubMed PMID: 21325983. Epub 2011/02/18. eng.47. Guggenberger R, Pfirrmann CW, Koch PP, Buck FM. Assessment of Lower Limb Length and Alignment by Biplanar Linear Radiography: Comparison With Supine CT and Upright Full-Length Radiography. AJR American journal of roentgenology. 2014 Feb;202(2):W161-7. PubMed PMID: 24450698. Epub 2014/01/24. eng.5748. Liu SC, Wang HW, Kao HL, Hsiao PC, Su WF. Three-dimensional bone CT reconstruction anatomy of the vidian canal. Rhinology. 2013 Dec;51(4):306-14. PubMed PMID: 24260762. Epub 2013/11/22. eng.49. Cheng T, Zhao S, Peng X, Zhang X. Does computer-assisted surgery improve postoperative leg alignment and implant positioning following total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized controlled trials? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2012 Jul;20(7):1307-22. PubMed PMID: 21732057. Epub 2011/07/07. eng.50. Blakeney WG, Khan RJ, Wall SJ. Computer-assisted techniques versus conventional guides for component alignment in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2011 Aug 3;93(15):1377-84. PubMed PMID: 21915542. Epub 2011/09/15. eng.51. Nowakowski AM, Muller-Gerbl M, Valderrabano V. Assessment of knee implant alignment using coordinate measurement on three-dimensional computed tomography reconstructions. Surgical innovation. 2012 Dec;19(4):375-84. PubMed PMID: 22344926. Epub 2012/02/22. eng.52. Babazadeh S, Dowsey MM, Bingham RJ, Ek ET, Stoney JD, Choong PF. The long leg radiograph is a reliable method of assessing alignment when compared to computer-assisted navigation and computer tomography. The Knee. 2013 Aug;20(4):242-9. PubMed PMID: 22892197. Epub 2012/08/16. eng.53. Burghardt RD, Hinterwimmer S, Burklein D, Baumgart R. Lower limb alignment in the frontal plane: analysis from long standing radiographs and computer tomography scout views: an experimental study. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2013 Jan;133(1):29-36. PubMed PMID: 23109093. Epub 2012/10/31. eng.54. Wang J, Xie H, Fisher JH, Press HE. Multilevel Models: Applications using SAS®: De Gruyter; 2011.55. De Moor G, Van Maele G. Inleiding tot de biomedische statistiek. Gent: Uitgeverij Acco; 2009. 337 p.56. Roos EM, Toksvig-Larsen S. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) - validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health and quality of life outcomes. 2003;1:17. PubMed PMID: 12801417. Pubmed Central PMCID: Pmc161802. Epub 2003/06/13. eng.57. de Groot IB, Favejee MM, Reijman M, Verhaar JA, Terwee CB. The Dutch version of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score: a validation study. Health and quality of life outcomes. 2008;6:16. PubMed PMID: 18302729. Pubmed Central PMCID: Pmc2289810. Epub 2008/02/28. eng.58. Noble PC, Scuderi GR, Brekke AC, Sikorskii A, Benjamin JB, Lonner JH, et al. Development of a new Knee Society scoring system. Clinical orthopaedics and related research. 2012 Jan;470(1):20-32. PubMed PMID: 22065240. Pubmed Central PMCID: Pmc3237986. Epub 2011/11/09. eng.59. Van Der Straeten C, Witvrouw E, Willems T, Bellemans J, Victor J. Translation and validation of the Dutch new Knee Society Scoring System (c). Clinical orthopaedics and related research. 2013 Nov;471(11):3565-71. PubMed PMID: 23836243. Pubmed Central PMCID: Pmc3792276. Epub 2013/07/10. eng.60. Dowsey MM, Choong PF. The utility of outcome measures in total knee replacement surgery. International journal of rheumatology. 2013;2013:506518. PubMed PMID: 24288541. Pubmed Central PMCID: Pmc3833283. Epub 2013/11/30. eng.61. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR. 2009 Sep;95(5):365-72. PubMed PMID: 19592323. Epub 2009/07/14. eng.62. Bellemans J, Colyn W, Vandenneucker H, Victor J. The Chitranjan Ranawat award: is neutral mechanical alignment normal for all patients? The concept of constitutional varus. Clinical orthopaedics and related research. 2012 Jan;470(1):45-53. PubMed PMID: 21656315. Pubmed Central PMCID: Pmc3237976. Epub 2011/06/10. eng.63. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Van Glabbeek F, Parizel P, Bellemans J. A common reference frame for describing rotation of the distal femur: a ct-based kinematic study using cadavers. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2009 May;91(5):683-90. PubMed PMID: 19407308.64. Brown H, Prescott R. Applied Mixed Models in Medicine: Wiley; 2006.65. Motsis EK, Paschos N, Pakos EE, Georgoulis AD. Review article: Patellar instability after total knee arthroplasty. Journal of orthopaedic surgery (Hong Kong). 2009 Dec;17(3):351-7. PubMed PMID: 20065379. Epub 2010/01/13. eng.66. Kelly MA. Patellofemoral complications following total knee arthroplasty. Instructional course lectures. 2001;50:403-7. PubMed PMID: 11372340. Epub 2001/05/25. eng.67. Petersen W, Rembitzki IV, Bruggemann GP, Ellermann A, Best R, Koppenburg AG, et al. Anterior knee pain after total knee arthroplasty: a narrative review. International orthopaedics. 2014 Feb;38(2):319-28. PubMed PMID: 24057656. Pubmed Central PMCID: Pmc3923935. Epub 2013/09/24. eng.68. Van Haver A, De Roo K, De Beule M, Van Cauter S, Audenaert E, Claessens T, et al. Semi-automated landmark-based 3D analysis reveals new morphometric characteristics in the trochlear dysplastic femur. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2013 Jun 19. PubMed PMID: 23778869. Epub 2013/06/20. Eng.69. van der Linden-van der Zwaag HM, Valstar ER, van der Molen AJ, Nelissen RG. Transepicondylar axis accuracy in computer assisted knee surgery: a comparison of the CT-based measured axis versus the CAS-determined axis. Computer aided surgery : official journal of the International Society for Computer Aided Surgery. 2008 Jul;13(4):200-6. PubMed PMID: 18622794. Epub 2008/07/16. eng.5870. Kinzel V, Scaddan M, Bradley B, Shakespeare D. Varus/valgus alignment of the femur in total knee arthroplasty. Can accuracy be improved by pre-operative CT scanning? The Knee. 2004 Jun;11(3):197-201. PubMed PMID: 15194095. Epub 2004/06/15. eng.71. Oberst M, Bertsch C, Lahm A, Wuerstlin S, Holz U. Regression and correlation analysis of preoperative versus intraoperative assessment of axes during navigated total knee arthroplasty. Computer aided surgery : official journal of the International Society for Computer Aided Surgery. 2006 Mar;11(2):87-91. PubMed PMID: 16782644. Epub 2006/06/20. eng.72. Jerosch J, Peuker E, Philipps B, Filler T. Interindividual reproducibility in perioperative rotational alignment of femoral components in knee prosthetic surgery using the transepicondylar axis. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2002 May;10(3):194-7. PubMed PMID: 12012038. Epub 2002/05/16. eng.73. Perrin N, Stindel E, Roux C. BoneMorphing versus freehand localization of anatomical landmarks: consequences for the reproducibility of implant positioning in total knee arthroplasty. Computer aided surgery : official journal of the International Society for Computer Aided Surgery. 2005 Sep-Nov;10(5-6):301-9. PubMed PMID: 16410232. Epub 2006/01/18. eng.74. Stoeckl B, Nogler M, Krismer M, Beimel C, de la Barrera JL, Kessler O. Reliability of the transepicondylar axis as an anatomical landmark in total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2006 Sep;21(6):878-82. PubMed PMID: 16950043. Epub 2006/09/05. eng.75. Yoshino N, Takai S, Ohtsuki Y, Hirasawa Y. Computed tomography measurement of the surgical and clinical transepicondylar axis of the distal femur in osteoarthritic knees. The Journal of arthroplasty. 2001 6//;16(4):493-7.76. Akagi M, Yamashita E, Nakagawa T, Asano T, Nakamura T. Relationship between frontal knee alignment and reference axes in the distal femur. Clinical orthopaedics and related research. 2001 Jul(388):147-56. PubMed PMID: 11451114. Epub 2001/07/14. eng.77. van der Linden-van der Zwaag HM, Bos J, van der Heide HJ, Nelissen RG. A computed tomography based study on rotational alignment accuracy of the femoral component in total knee arthroplasty using computer-assisted orthopaedic surgery. International orthopaedics. 2011 Jun;35(6):845-50. PubMed PMID: 20623282. Pubmed Central PMCID: Pmc3103971. Epub 2010/07/14. eng.78. Hirschmann MT, Konala P, Amsler F, Iranpour F, Friederich NF, Cobb JP. The position and orientation of total knee replacement components: a comparison of conventional radiographs, transverse 2D-CT slices and 3D-CT reconstruction. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2011 May;93(5):629-33. PubMed PMID: 21511928. Epub 2011/04/23. eng.79. Konigsberg B, Hess R, Hartman C, Smith L, Garvin KL. Inter- and intraobserver reliability of two-dimensional CT scan for total knee arthroplasty component malrotation. Clinical orthopaedics and related research. 2014 Jan;472(1):212-7. PubMed PMID: 23813180. Pubmed Central PMCID: Pmc3889411. Epub 2013/07/03. eng.80. Kannan A, Hawdon G, McMahon SJ. Effect of flexion and rotation on measures of coronal alignment after TKA. The journal of knee surgery. 2012 Nov;25(5):407-10. PubMed PMID: 23150351. Epub 2012/11/15. eng.