De zorgoverdracht tussen het ziekenhuis en het woonzorgcentrum
- HildeSegaert
Bewoners veiliger transfereren tussen woonzorgcentra en ziekenhuizen in Vlaanderen
Stel even: je grootmoeder woont in een woonzorgcentrum. Zij lijdt aan een hartziekte, is beginnend dement en heeft suikerziekte waardoor ze ook slechtziend en heel erg slecht te been is. Door de schommelende suikerwaarden in haar bloed is een ziekenhuisopname noodzakelijk. De verpleegkundige van het woonzorgcentrum geeft met een gerust hart een uitgebreid overdrachtsdossier mee met de ambulancier. Maar ze vergeet te zeggen dat je oma lijdt aan beginnende dementie. Eenmaal in het ziekenhuis wordt ze toevertrouwd aan de goede zorgen op spoed. Het dossier wordt opzij gelegd en de spoedverpleegkundige stelt op haar beurt vragen aan je grootmoeder om een beeld van haar gezondheidstoestand te kunnen vormen. Zo vertelt oma dat zij nog kan stappen en de goedgelovige verpleegkundige laat haar alleen wandelen naar het toilet… met een pijnlijke val en heupbreuk als gevolg. Hoe voorkomend kan de verpleegkundige in het woonzorgcentrum eigenlijk zijn?
In realiteit gebeuren er nog heel wat sluimerende fouten zoals het veranderen van een wit product naar merkmedicatie in het ziekenhuis. Bij terugkomst in het woonzorgcentrum bestaat de kans dat deze medicatie dubbel wordt toegediend. Een goede afstemming en communicatie tussen de zorgverleners is dus uiterst belangrijk. Dit heet zorgoverdracht of in de Engelse literatuur “transitional care”.
Mede door de vergrijzing van de bevolking en door het stelselmatig besparen in de zorgsector, wordt het voorkomen van risico’s belangrijk in termen van kostenreductie binnen de gezondheidszorg.
Om het proces van zorgoverdracht foutloos te kunnen opvolgen en indien nodig bij te sturen, is zowel onderzoek naar de nodige stappen in dat proces als naar mogelijke verbeterpunten noodzakelijk.
Bestaande publicaties bevelen elementen aan om een ononderbroken zorg te verzekeren; de meeste handelen hierbij over de transfer van ziekenhuis naar huis. Slechts weinig publicaties spitsen zich toe op de relatie tussen ziekenhuizen en woonzorgcentra.
Deze scriptie is uniek omdat ze de ervaring beschrijft van Vlaamse woonzorgcentra en ziekenhuizen over de informatiestroom en de onderlinge samenwerking bij transfers van bewoners.
Het onderzoek werd verricht in twee netwerken uit Vlaanderen. Voor elk netwerk werden - telkens uit één ziekenhuis en twee woonzorgcentra - (huis)artsen, (hoofd)verpleegkundigen, de sociale dienst en het management bevraagd. Het proces werd beschreven vanuit hun standpunten, aangevuld met informatie uit transferdocumenten, protocollen, verslagen van bijeenkomsten... .
Naast de bewoner, huisarts, geneesheer, (hoofd)verpleegkundige en de sociale dienst, werd door het onderzoek duidelijk dat zowel de ambulancier als het geriatrisch supportteam eveneens nauw betrokken zijn bij het transferproces. Laatstgenoemde is een team van verschillende types van zorgverleners dat dient als schakel tussen geriatrische en niet-geriatrische afdelingen in het ziekenhuis.
In de interviews werd aangegeven dat op de spoedafdelingen vaak documenten achterblijven. Men verkiest om de bewoner rechtstreeks te laten opnemen op een geriatrische afdeling. Daar wordt de bewoner in zijn totaliteit verzorgd, zowel de lichamelijke als de geestelijke toestand en de sociale omkadering. Bij dringendheid kan een opname op spoed niet altijd worden uitgesloten.
Er worden vooral problemen ondervonden bij bewoners die aan dementie lijden en tijdens de transfer niet worden begeleid.
De geïnterviewden bevestigen dat er te weinig communicatie is tussen beide instellingen zowel voor, tijdens als na de transfer. Men weet bijvoorbeeld niet of de andere instelling de gekregen info voldoende of duidelijk vindt. Tijdens de ziekenhuisopname is er praktisch geen contact en zelfs erna is er weinig geweten over de gestelde diagnose en het verloop van de opname. Bij onduidelijkheden of fouten probeert men het meestal zelf op te lossen met de huisarts.
Binnen eenzelfde instelling doet niet iedereen op dezelfde manier aan zorgoverdracht. Er bestaan weinig afspraken tussen instellingen om de transferoverdracht volgens bepaalde opeenvolgende stappen te doen. Het gebruik van de universele documenten, die mee transfereren van de ene instelling naar de andere, wordt als positief ervaren. Er is geen deelbaarheid van het elektronisch zorgplan tussen de instellingen. De informatie bestemd voor de huisarts en voor de verpleegkundige van het woonzorgcentrum is veelal verschillend waardoor kans op fouten reëel is.
De KATZ-schaal beschrijft de zorgbehoefte bij de bewoner. De score wordt gebruikt als een toelatingsinstrument tot het woonzorgcentrum. Het ziekenhuis en de woonzorgcentra interpreteren deze schaal verschillend. Dit kan worden voorkomen door een voorafgaand bezoek van de sociale dienst van het woonzorgcentrum aan de patiënt in het ziekenhuis.
Door het verschil in organisatiecultuur van beide instellingen kan het gebeuren dat men weinig aandacht besteedt aan het zorgplan, opgemaakt door de andere instelling. Zo zal bijvoorbeeld het ziekenhuis vaker grijpen naar fixatie bij angstige bewoners met dementie, terwijl het woonzorgcentrum alternatieven zoekt zoals een nachtlampje ...
Wie de zorgoverdracht binnen zijn instelling wenst te verbeteren, kan gebruik maken van de werkinstrumenten die tijdens het onderzoek werden ontwikkeld.
Optimaal zou zijn om de werking van geriatrische diensten door te trekken naar niet-geriatrische diensten. De bewoner en zijn familie dienen voldoende en tijdig voorbereid te worden op het ontslag. De zorg in de volgende instelling dient afgestemd te worden op de wensen van de bewoner. Woonzorgcentra en ziekenhuizen zouden opbouwender kunnen samenwerken door gebruik te maken van meer gelijkvormige documenten, een gelijklopend protocol met afspraken en een gedeeld elektronisch platform. Dit laatste zorgt er ook voor dat na het ontslag uit het ziekenhuis de ongekende onderzoeksresultaten op het moment van ontslag verder kunnen worden opgevolgd in het woonzorgcentrum. De sociale dienst van het ziekenhuis zou als ontslagmanager enige tijd na ontslag de bewoner nog kunnen opvolgen. Het woonzorgcentrum zou een transitiecoach kunnen aanstellen die de vaste bewoner opvolgt tijdens zijn hospitalisatie.
Gezamenlijke training helpt om vaardigheden rond communicatie en zorgoverdracht te ontwikkelen alsook om elkaars werkwijze te begrijpen. Daarom worden er reeds verpleegkundigen uitgewisseld.
Als besluit kunnen we stellen dat duidelijke en gerichte communicatie, degelijke voorbereiding op de transfer, attente opvolging na het ontslag en training van vaardigheden de vier bouwstenen zijn. De kwaliteit van zorgoverdracht dient continu te worden geëvalueerd en bijgestuurd met wederzijdse feedback. Er dienen tijdens het proces voldoende overlegmomenten te worden gecreëerd tussen beide instellingen. Dan pas zal de verpleegkundige van het woonzorgcentrum je grootmoeder met een gerust hart naar het ziekenhuis kunnen laten gaan!
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE
Agentschap Zorg en Gezondheid (2014). Basisregelgeving ouderenzorg. from http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Ouderenzorg/Basisre…
Arora, V. M., Prochaska, M. L., Farnan, J. M., D'Arcy, M. J. V., Schwanz, K. J., Vinci, L. M., . . . Johnson, J. K. (2010). Problems After Discharge and Understanding of Communication With Their Primary Care Physicians Among Hospitalized Seniors: A Mixed Methods Study. Journal of Hospital Medicine, 5(7), 385-391. doi: 10.1002/jhm.668
Balaban, R. B., Weissman, J. S., Samuel, P. A., & Woolhandler, S. (2008). Redefining and redesigning hospital discharge to enhance patient care: A randomized controlled study. Journal of General Internal Medicine, 23(8), 1228-1233. doi: 10.1007/s11606-008-0618-9
Blanch, L., Annane, D., Antonelli, M., Chiche, J. D., Cunat, J., Girard, T. D., . . . Mancebo, J. (2013). The future of intensive care medicine. Medicina Intensiva, 37(2), 91-98. doi: 10.1016/j.medin.2012.12.004
Blewett, L. A., Johnson, K., McCarthy, T., Lackner, T., & Brandt, B. (2010). Improving geriatric transitional care through inter-professional care teams. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16(1), 57-63. doi: 10.1111/j.1365-2753.2008.01114.x
Boltz, M., Capezuti, E., & Shabbat, N. (2011). Nursing staff perceptions of physical function in hospitalized older adults. Applied Nursing Research, 24(4), 215-222. doi: 10.1016/j.apnr.2010.01.001
Boltz, M., Resnick, B., Capezuti, E., Shuluk, J., & Secic, M. (2012). Functional Decline in Hospitalized Older Adults: Can Nursing Make a Difference? Geriatric Nursing, 33(4), 272-279. doi: 10.1016/j.gerinurse.2012.01.008
Brooten, D., Naylor, M. D., York, R., Brown, L. P., Munro, B. H., Hollingsworth, A. O., . . . Youngblut, J. M. (2002). Lessons learned from testing the Quality Cost Model of Advanced Practice Nursing (APN) Transitional Care. Journal of Nursing Scholarship, 34(4), 369-375. doi: 10.1111/j.1547-5069.2002.00369.x
Campbell, S. E., Seymour, D. G., Primrose, W. R., & Project, A. C. (2004). A systematic literature review of factors affecting outcome in older medical patients admitted to hospital. Age and Ageing, 33(2), 110-115. doi: 10.1093/ageing/afh036
Campbell, S. M., Roland, M. O., & Buetow, S. A. (2000). Defining quality of care. Social Science & Medicine, 51(11), 1611-1625. doi: 10.1016/s0277-9536(00)00057-5
Carnevali, L., Krug, B., Amant, F., Van Pee, D., Gerard, V., de Bethune, X., & Spinewine, A. (2013). Performance of the Adverse Drug Event Trigger Tool and the Global Trigger Tool for Identifying Adverse Drug Events: Experience in a Belgian Hospital. Annals of Pharmacotherapy, 47(11), 1414-1419. doi: 10.1177/1060028013500939
Chaboyer, W., McMurray, A., & Wallis, M. (2010). Bedside nursing handover: A case study. International Journal of Nursing Practice, 16(1), 27-34. doi: 10.1111/j.1440-172X.2009.01809.x
Closon, M.-C., Gobert, M., Pepersack, T., Falez, F., Baeyens, J.-P., Kohn, L., . . . Léonard, C. (2008). Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in algemene ziekenhuizen Definitie en evaluatie van de geriatrische patiënt, de interne liaisonfunctie en evaluatie van een instrument voor meer gepaste financiering (pp. ii-iii). Brussel: Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
Coleman, E. A. (2003). Falling through the cracks: Challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. Journal of the American Geriatrics Society, 51(4), 549-555. doi: 10.1046/j.1532-5415.2003.51185.x
Coleman, E. A., Boult, C., & Amer Geriatric Soc Hlth Care, S. (2003). Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs. Journal of the American Geriatrics Society, 51(4), 556-557. doi: 10.1046/j.1532-5415.2003.51186.x
Coleman, E. A., Parry, C., Chalmers, S., & Min, S.-j. (2006). The care transitions intervention - Results of a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 166(17), 1822-1828. doi: 10.1001/archinte.166.17.1822
Coleman, E. A., Smith, J. D., Frank, J. C., Thiare, J. N., Ward, A., Eilertsen, T. B., & Kramer, A. M. (2002). An interdisciplinary, patient-centered approach to improving transitions across sites of geriatric care. Journal of the American Geriatrics Society, 50(4), S128-S128.
Conroy, S. P., Stevens, T., Parker, S. G., & Gladman, J. R. F. (2011). A systematic review of comprehensive geriatric assessment to improve outcomes for frail older people being rapidly discharged from acute hospital: 'interface geriatrics'. Age and Ageing, 40(4), 436-443. doi: 10.1093/ageing/afr060
D'Ambruoso, S., & Cadogan, M. (2012). Recognizing Hospital-Acquired Disability among Older Adults. Journal of Gerontological Nursing, 38(12), 12-15. doi: 10.3928/00989134-20121106-06
Dilles, T., Elseviers, M. M., Van Rompaey, B., Van Bortel, L. M., & Stichele, R. R. V. (2011). Barriers for Nurses to Safe Medication Management in Nursing Homes. Journal of Nursing Scholarship, 43(2), 171-180. doi: 10.1111/j.1547-5069.2011.01386.x
Donabedian, A. (1988). THE QUALITY OF CARE - HOW CAN IT BE ASSESSED. Jama-Journal of the American Medical Association, 260(12), 1743-1748. doi: 10.1001/jama.260.12.1743
Elbourne, H. F., Hominick, K., Mallery, L., & Rockwood, K. (2013). Characteristics of Patients Described as Sub-acute in an Acute Care Hospital. Canadian Journal on Aging-Revue Canadienne Du Vieillissement, 32(2), 203-208. doi: 10.1017/s0714980813000214
Enderlin, C. A., McLeskey, N., Rooker, J. L., Steinhauser, C., D'Avolio, D., Gusewelle, R., & Ennen, K. A. (2013). Review of current conceptual models and frameworks to guide transitions of care in older adults. Geriatric Nursing, 34(1), 47-52. doi: 10.1016/j.gerinurse.2012.08.003
Espallargues, M., Philp, I., Seymour, D. G., Campbell, S. E., Primrose, W., Arino, S., . . . TEAM, A. C. P. (2008). Measuring case-mix and outcome for older people in acute hospital care across Europe: the development and potential of the ACMEplus instrument. Qjm-an International Journal of Medicine, 101(2), 99-109. doi: 10.1093/qjmed/hcm136
FOD Volksgezondheid - Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. (2007). 29 JANUARI 2007. - Koninklijk besluit houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en, anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. (pp. 11197). Brussel: Het Belgisch Staatsblad.
FOD Volksgezondheid - Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2013). Project 05-49. from http://www.sante.belgique.be/eportal/Healthcare/Telematics/PrimarySecon…;
Forster, A. J., Murff, H. J., Peterson, J. F., Gandhi, T. K., & Bates, D. W. (2005). Adverse drug events occurring following hospital discharge. J Gen Intern Med, 20(4), 317-323. doi: 10.1111/j.1525-1497.2005.30390.x
Franchi, C., Nobili, A., Mari, D., Tettamanti, M., Djade, C. D., Pasina, L., . . . Investigators, R. (2013). Risk factors for hospital readmission of elderly patients. European Journal of Internal Medicine, 24(1), 45-51. doi: 10.1016/j.ejim.2012.10.005
Fried, L. P., Tangen, C. M., Walston, J., Newman, A. B., Hirsch, C., Gottdiener, J., . . . Cardiovascular Hlth Study, C. (2001). Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. Journals of Gerontology Series a-Biological Sciences and Medical Sciences, 56(3), M146-M156.
Gulliford, M., Naithani, S., & Morgan, M. (2006). What is 'continuity of care'? Journal of health services research & policy, 11(4), 248-250. doi: 10.1258/135581906778476490
Halasyamani, L., Kripalani, S., Coleman, E., Schnipper, J., van Walraven, C., Nagamine, J., . . . Manning, D. (2006). Transition of care for hospitalized elderly patients - Development of a discharge checklist for hospitalists. Journal of Hospital Medicine, 1(6), 354-360. doi: 10.1002/jhm.129
Hesselink, G., Schoonhoven, L., Barach, P., Spijker, A., Gademan, P., Kalkman, C., . . . Wollersheim, H. (2012). Improving Patient Handovers From Hospital to Primary Care A Systematic Review. Annals of Internal Medicine, 157(6), 417-U481.
Hesselink, G., Schoonhoven, L., Plas, M., Wollersheim, H., & Vernooij-Dassen, M. (2013). Quality and safety of hospital discharge: a study on experiences and perceptions of patients, relatives and care providers. International Journal for Quality in Health Care, 25(1), 66-74. doi: 10.1093/intqhc/mzs066
Hoge Raad van Financiën. (2013). Studiecommissie voor de vergrijzing (Vol. 12, pp. 18-21). Brussel.
LaMantia, M. A., Scheunemann, L. P., Viera, A. J., Busby-Whitehead, J., & Hanson, L. C. (2010). Interventions to Improve Transitional Care Between Nursing Homes and Hospitals: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 58(4), 777-782. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.02776.x
Legrain, S., Tubach, F., Bonnet-Zamponi, D., Lemaire, A., Aquino, J. P., Paillaud, E., . . . Lacaille, S. (2011). A New Multimodal Geriatric Discharge-Planning Intervention to Prevent Emergency Visits and Rehospitalizations of Older Adults: The Optimization of Medication in AGEd Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(11), 2017-2028. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03628.x
Lohr, K. N., & Schroeder, S. A. (1990). A STRATEGY FOR QUALITY ASSURANCE IN MEDICARE. New England Journal of Medicine, 322(10), 707-712. doi: 10.1056/nejm199003083221031
Misiaszek, B. C. (2008). Geriatric Medicine Survival Handbook. (152), 46-130.
Naylor, M. D., Brooten, D. A., Campbell, R. L., Maislin, G., McCauley, K. M., & Schwartz, J. S. (2004). Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: A randomized clinical trial (vol 52, pg 675, 2004). Journal of the American Geriatrics Society, 52(7), 1228-1228.
Naylor, M. D., Feldman, P. H., Keating, S., Koren, M. J., Kurtzman, E. T., Maccoy, M. C., & Krakauer, R. (2009). Translating research into practice: transitional care for older adults. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15(6), 1164-1170. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01308.x
Popejoy, L. (2011). Participation of elder persons, families, and health care teams in hospital discharge destination decisions. Applied Nursing Research, 24(4), 256-262. doi: 10.1016/j.apnr.2009.11.001
RIZIV. (2013). De evolutie van het aandeel van personen ouder dan 60 jaar dat woont in een woonzorgcentrum in het Vlaamse Gewest. In tab_wzc-bewoners_2010 (Ed.). Brussel: Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid. from http://www.zorg-en-gezondheid.be/v2_default.aspx?id=31050
Roy, C. L., Poon, E. G., Karson, A. S., Ladak-Merchant, Z., Johnson, R. E., Maviglia, S. M., & Gandhi, T. K. (2005). Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge. Annals of Internal Medicine, 143(2), 121-128.
Van Gysegem, F. (2008). Demografische evolutie en de gevolgen voor de overheidsbegroting in België (pp. 6-7). Gent.
Van Weyembergh, A. (2009). Geautomatiseerde medicatiedistributie bij vzw Albe, een kosten-baten analyse. (Master), Vrije Universiteit Brussel, Brussel.
Yin, R. K. (2009). Case study research: design and methods, 4th edition, (Vol. 4th edition). London: Sage Publications.
Zorgnet Vlaanderen. (2013). Together we care. Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg. Leuven: Acco.
