Laser-Evoked Potential Characteristics in Fibromyalgia

Dominique Van Assche
De CO2-laser: een pijnlijke ontdekking ?"Anyway, the key to this plan, is a giant LASER! That is, in essence, a sophisticated heat beam."Met deze woorden introduceerde Doctor Evil  dit tot dan onbekende apparaat aan de wereld. Een leuke quote uit een grappige film, maar misschien toch niet zo ver van de waarheid, dachten enkele Brusselse artsen van de pijncentra UVC Brugmann en CU St-Luc. Sinds enkele jaren observeerden zij een toename in het aantal fibromyalgie patiënten, maar een methode om sluitend deze diagnose te stellen is er nog steeds niet.

Laser-Evoked Potential Characteristics in Fibromyalgia

De CO2-laser: een pijnlijke ontdekking ?

"Anyway, the key to this plan, is a giant LASER! That is, in essence, a sophisticated heat beam."Met deze woorden introduceerde Doctor Evil  dit tot dan onbekende apparaat aan de wereld. Een leuke quote uit een grappige film, maar misschien toch niet zo ver van de waarheid, dachten enkele Brusselse artsen van de pijncentra UVC Brugmann en CU St-Luc. Sinds enkele jaren observeerden zij een toename in het aantal fibromyalgie patiënten, maar een methode om sluitend deze diagnose te stellen is er nog steeds niet. Zou de CO2-laser een oplossing kunnen zijn voor dit probleem? Deze vraag was de aanleiding voor dit onderzoek.Onbekend, onbemindPijn: ondanks het belang van deze sensorische ervaring voor onze overleving, wordt dit gevoel veelal gevreesd en gemeden door de moderne mens. Enkele series introduceerden een tekort aan pijnsignalisatie aan het brede publiek, echter mensen met een verhoogde pijnsensatie blijven helaas onbekend in de schaduw achter. De vatbaarheid voor pijn is individueel verschillend, en kan bij een gezonde populatie best worden weergegeven door de onderstaande curve. Hoe rechtser op de curve, hoe lager de pijndrempel, en dus hoe intenser de pijn die iemand ervaart, uitgelokt door eenzelfde prikkel.

Ongeveer 1 miljoen Belgen hebben dagelijks pijn. Verschillende aandoeningen kunnen chronisch wijdverspreide (op verschillende lichaamslocaties) pijn veroorzaken, echter, fibromyalgie is de meest voorkomende.Fibro - wàt ?Patiënten met dit syndroom beschrijven sinds maanden tot jaren wijdverspreide pijn, frequent gecombineerd met vermoeidheid, een verstoord slaappatroon en soms geheugen- of concentratieproblemen. Er is een verstoorde pijnverwerking, waarbij gevoelsprikkels die normaal niet pijnlijk zijn, toch als pijnlijk worden ervaren. Bovendien manifesteren de echte pijnprikkels zich heviger dan normaal.

Zowel op privé als op professioneel vlak vormt deze aandoening een ernstige handicap. Een op vijf chronische pijnpatiënten is werkonbekwaam, vele anderen kennen een sterk verminderde productiviteit. De socio-economische voetafdruk van fibromyalgie op onze samenleving bedraagt zo’n 12 miljard euro per jaar.

Naar schatting zou tot 5% van de wereldbevolking aangetast zijn met fibromyalgie: dit zijn 350 miljoen mensen die zo goed als dagelijks pijn lijden! Schijnbaar alomaanwezig, toch werd deze aandoening lange tijd gemarginaliseerd. Pas de laatste twintig jaar is er een beginnende belangstelling in de medische wereld voor de ziekte mechanismen die de wortels zouden kunnen vormen van dit syndroom. Ook al zijn deze nog niet uitgeklaard, toch is er een deel van de puzzel blootgelegd. Veelvuldig klinisch onderzoek toonde reeds een afwijkend functioneren van het neuro-endocrien, hormonaal & immuun systeem.  Deze bevindingen bleken helaas niet exclusief voor fibromyalgie, m.a.w. ze werden ook bij andere aandoeningen aanschouwd, noch kwamen ze voor bij iedere individuele patiënt.Artsen baseren hun oordeel op objectieve afwijkingen van de norm, die ze kunnen observeren in labo-onderzoeken, medische beeldvorming of andere testen. Ondanks alle technologische vooruitgang is er helaas nog niet voor elke aandoening een onweerlegbare onderzoeksmethode gevonden. Dit is ook het geval voor fibromyalgie: drie op vier patiënten blijven ongediagnosticeerd.

Het ontbreken van voldoende kennis over de veroorzakende - en risico factoren van deze ziekte, en het tekort aan een onbetwistbare diagnostische standaard kent ernstige gevolgen: een late, verkeerde of zelfs geen diagnose; weinig erkenning voor de ziekte met veel onbegrip tot gevolg; beperkte sociale aanvaarding en talrijke vooroordelen tegenover deze patiënten; een afwijzende houding van artsen en paramedici; onvoldoende effectieve behandelingen en langdurige overconsumptie van geneesmiddelen.De CO2-laser als diagnostische methodeIn deze scriptie werden 1440 patiënten dossiers, bekomen over een periode van 10 jaar, verwerkt. 85 hiervan bleken aan alle voorwaarden te voldoen om aan de studie deel te nemen. De patiënt werd met een CO2-laser bestraald op voet en hand. Hierdoor stijgt de temperatuur in de bovenste huidlagen, wat de pijnreceptoren die zich daarin bevinden activeert. Dit lokt een elektrische respons uit in de hersenen: een laser geëvoqueerde potentiaal genoemd (LEP). Deze onderscheidt zich van de normale hersenactiviteit en kan worden opgemeten met een elektro-encefalogram. LEP wordt door de EFNS  omschreven als de meest betrouwbare methode om de functionele status van het neuraal proces voor pijn perceptie te onderzoeken.De LEP wordt omschreven met de termen latentie (tijdsduur van laserstimulatie tot piek in de hersenactiviteit) en amplitude (het voltageverschil tussen 2 opeenvolgende pieken). Deze 2 parameters werden vergeleken met de waarden van gezonde mensen.Op de grafieken zien we de verwachte vermindering van de LEP amplitude met de leeftijd. Echter, in dit onderzoek werd aangetoond dat de amplitudes (zowel van de N2-P2 als de N1 piek)  significant groter waren bij de fibromyalgie patiënten (blauw) vergeleken met hun gezonde leeftijdsgenoten (rood). De amplitude geeft het aantal geactiveerde neuronen en dus de activiteit van de pijnregio's weer. Dit criterium zou kunnen gehanteerd worden in de herkenning en diagnose van fibromyalgie.ConclusieDe resultaten van dit onderzoek weerleggen het nog steeds bestaande idee dat fibromyalgie 'enkel' een psychologische aandoening zou zijn. Dit elektrofysiologisch onderzoek toont een objectieve ontregeling van het pijn zenuwstelsel en ondersteunt de stelling dat LEP bruikbaar zou kunnen zijn als een diagnostische methode voor dit syndroom. In fibromyalgie zit het probleem dus in hersenen en zenuwstelsel, niet 'tussen de oren'.

De beschikbaarheid van een onweerlegbare diagnostische standaard zou een significante verbetering betekenen voor het therapeutisch beleid van fibromyalgie. Het pad naar de oplossing kent gelukkig meer en meer gemotiveerde reizigers, alsook, mede door toedoen van de pers, vinden steeds meer mensen de weg naar de pijnkliniek. Ook al zijn artsen beperkt in hun kennis en handelen tot de wetenschappelijke vooruitgang, toch zorgt de diagnose van fibromyalgie voor erkenning en aanvaarding bij de patiënt en zijn omgeving, en zien we met de huidige behandelingsopties vaak een aanzienlijke toename van de levenskwaliteit.

Hopelijk kan dit werk een bijdrage leveren in de zoektocht naar de oorsprong van deze ziekte, gezondheidsmedewerkers motiveren tot reflectie, onderzoekers inspireren om een therapie te vinden, en iedereen tweemaal doen nadenken alvorens ze iemand (te) snel een "klein zeer" noemen.Met dank aan : SH, LP, LV, EM, AM, BDV

Bibliografie

1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. TheAmerican College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of theMulticenter Criteria Committee. Arthritis and rheumatism. 1990 Feb;33(2):160‐72. PubMed PMID:2306288.2. Oaklander AL, Herzog ZD, Downs HM, Klein MM. Objective evidence that small‐fiberpolyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia. Pain. 2013Nov;154(11):2310‐6. PubMed PMID: 23748113. Pubmed Central PMCID: 3845002.3. White KP, Harth M. Classification, epidemiology, and natural history of fibromyalgia. Currentpain and headache reports. 2001 Aug;5(4):320‐9. PubMed PMID: 11403735.4. Clauw DJ, Arnold LM, McCarberg BH, FibroCollaborative. The science of fibromyalgia. MayoClinic proceedings. 2011 Sep;86(9):907‐11. PubMed PMID: 21878603. Pubmed Central PMCID:3258006.5. Ablin JN, Buskila D. Fibromyalgia syndrome‐‐novel therapeutic targets. Maturitas. 2013Aug;75(4):335‐40. PubMed PMID: 23742873.6. Phillips K, Clauw DJ. Central pain mechanisms in chronic pain states‐‐maybe it is all in theirhead. Best practice & research Clinical rheumatology. 2011 Apr;25(2):141‐54. PubMed PMID:22094191. Pubmed Central PMCID: 3220875.7. Uceyler N, Zeller D, Kahn AK, Kewenig S, Kittel‐Schneider S, Schmid A, et al. Small fibrepathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain : a journal of neurology. 2013 Jun;136(Pt6):1857‐67. PubMed PMID: 23474848.8. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The AmericanCollege of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement ofsymptom severity. Arthritis care & research. 2010 May;62(5):600‐10. PubMed PMID: 20461783.9. de Tommaso M, Federici A, Santostasi R, Calabrese R, Vecchio E, Lapadula G, et al. Laserevokedpotentials habituation in fibromyalgia. The journal of pain : official journal of the AmericanPain Society. 2011 Jan;12(1):116‐24. PubMed PMID: 20685171.10. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G. Altered heat pain thresholdsand cerebral event‐related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects withfibromyalgia syndrome. Pain. 1994 Aug;58(2):185‐93. PubMed PMID: 7816486.11. Ablin K, Clauw DJ. From fibrositis to functional somatic syndromes to a bell‐shaped curve ofpain and sensory sensitivity: evolution of a clinical construct. Rheumatic diseases clinics of NorthAmerica. 2009 May;35(2):233‐51. PubMed PMID: 19647139.12. Marques AP, Ferreira EA, Matsutani LA, Pereira CA, Assumpcao A. Quantifying pain thresholdand quality of life of fibromyalgia patients. Clinical rheumatology. 2005 Jun;24(3):266‐71. PubMedPMID: 15616761.13. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain.2011 Mar;152(3 Suppl):S2‐15. PubMed PMID: 20961685. Pubmed Central PMCID: 3268359.14. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivitysyndromes. Seminars in arthritis and rheumatism. 2007 Jun;36(6):339‐56. PubMed PMID: 17350675.15. Treede RD, Lorenz J, Baumgartner U. Clinical usefulness of laser‐evoked potentials.Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology. 2003 Dec;33(6):303‐14. PubMed PMID:14678844.16. Hatem S. Neuropathic pain in syringomyelia: event‐related potentials, psychophysics andspinal diffusion tensor imaging 2010.10717. de Tommaso M, Nolano M, Iannone F, Vecchio E, Ricci K, Lorenzo M, et al. Update on laserevokedpotential findings in fibromyalgia patients in light of clinical and skin biopsy features. Journalof neurology. 2014 Mar;261(3):461‐72. PubMed PMID: 24366650.18. Valeriani M, Rambaud L, Mauguiere F. Scalp topography and dipolar source modelling ofpotentials evoked by CO2 laser stimulation of the hand. Electroencephalography and clinicalneurophysiology. 1996 Jul;100(4):343‐53. PubMed PMID: 17441304.19. Hsu MC, Harris RE, Sundgren PC, Welsh RC, Fernandes CR, Clauw DJ, et al. No consistentdifference in gray matter volume between individuals with fibromyalgia and age‐matched healthysubjects when controlling for affective disorder. Pain. 2009 Jun;143(3):262‐7. PubMed PMID:19375224. Pubmed Central PMCID: 2719961.20. Hatem SM, Attal N, Plaghki L. Functional assessment of neuropathic pain. Douleur analg.2010;23:78‐84.21. Staud R. Peripheral pain mechanisms in chronic widespread pain. Best practice & researchClinical rheumatology. 2011 Apr;25(2):155‐64. PubMed PMID: 22094192. Pubmed Central PMCID:3220877.22. Granot M, Buskila D, Granovsky Y, Sprecher E, Neumann L, Yarnitsky D. Simultaneousrecording of late and ultra‐late pain evoked potentials in fibromyalgia. Clinical neurophysiology :official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology. 2001 Oct;112(10):1881‐7.PubMed PMID: 11595147.23. de Tommaso M, Santostasi R, Devitofrancesco V, Franco G, Vecchio E, Delussi M, et al. Acomparative study of cortical responses evoked by transcutaneous electrical vs CO(2) laserstimulation. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of ClinicalNeurophysiology. 2011 Dec;122(12):2482‐7. PubMed PMID: 21641860.24. Giannoccaro MP, Donadio V, Incensi A, Avoni P, Liguori R. Small nerve fiber involvement inpatients referred for fibromyalgia. Muscle & nerve. 2013 Dec 28. PubMed PMID: 24469976.25. Koroschetz J, Rehm SE, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tolle TR, et al. Fibromyalgia andneuropathic pain‐‐differences and similarities. A comparison of 3057 patients with diabetic painfulneuropathy and fibromyalgia. BMC neurology. 2011;11:55. PubMed PMID: 21612589. PubmedCentral PMCID: 3125308.26. Garcia‐Larrea L, Convers P, Magnin M, Andre‐Obadia N, Peyron R, Laurent B, et al. Laserevokedpotential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provokedpain. Brain : a journal of neurology. 2002 Dec;125(Pt 12):2766‐81. PubMed PMID: 12429603.27. Caro XJ, Winter EF, Dumas AJ. A subset of fibromyalgia patients have findings suggestive ofchronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and appear to respond to IVIg. Rheumatology.2008 Feb;47(2):208‐11. PubMed PMID: 18208823.28. Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, et al. The diagnostic criteria forsmall fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain : a journal of neurology. 2008Jul;131(Pt 7):1912‐25. PubMed PMID: 18524793. Pubmed Central PMCID: 2442424.29. Lacomis D. Small‐fiber neuropathy. Muscle & nerve. 2002 Aug;26(2):173‐88. PubMed PMID:12210380.30. Vanderschueren S, Van Wambeke P, Morlion B. Fibromyalgia: do not give up the tender pointcount too easily: comment on the article by Wolfe et al. Arthritis care & research. 2010Nov;62(11):1675; author reply 6‐8. PubMed PMID: 20662048.31. Truini A, Galeotti F, Romaniello A, Virtuoso M, Iannetti GD, Cruccu G. Laser‐evokedpotentials: normative values. Clinical neurophysiology : official journal of the InternationalFederation of Clinical Neurophysiology. 2005 Apr;116(4):821‐6. PubMed PMID: 15792891.32. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia‐Larrea L, et al. EFNS guidelines onneuropathic pain assessment: revised 2009. European journal of neurology : the official journal of theEuropean Federation of Neurological Societies. 2010 Aug;17(8):1010‐8. PubMed PMID: 20298428.33. Merskey H BN. Classification of Chronic Pain. Part III: Pain Terms, A Current List withDefinitions and Notes on Usage. IASP Task Force on Taxonomy. Second Edition ed. Seattle, : IASPPress; 1994. p. 209‐14.10834. Lauria G, Cornblath DR, Johansson O, McArthur JC, Mellgren SI, Nolano M, et al. EFNSguidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy. European journal ofneurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2005Oct;12(10):747‐58. PubMed PMID: 16190912.35. Rage M, Van Acker N, Knaapen MW, Timmers M, Streffer J, Hermans MP, et al.Asymptomatic small fiber neuropathy in diabetes mellitus: investigations with intraepidermal nervefiber density, quantitative sensory testing and laser‐evoked potentials. Journal of neurology. 2011Oct;258(10):1852‐64. PubMed PMID: 21472496.36. Legrain V, Guerit JM, Bruyer R, Plaghki L. Attentional modulation of the nociceptiveprocessing into the human brain: selective spatial attention, probability of stimulus occurrence, andtarget detection effects on laser evoked potentials. Pain. 2002 Sep;99(1‐2):21‐39. PubMed PMID:12237181.37. Hendler E, Crosbie R, Hardy JD. Measurement of heating of the skin during exposure toinfrared radiation. Journal of applied physiology. 1958 Mar;12(2):177‐85. PubMed PMID: 13525257.38. Plaghki L, Mouraux A. How do we selectively activate skin nociceptors with a high powerinfrared laser? Physiology and biophysics of laser stimulation. Neurophysiologie clinique = Clinicalneurophysiology. 2003 Dec;33(6):269‐77. PubMed PMID: 14678841.39. Hu L, Mouraux A, Hu Y, Iannetti GD. A novel approach for enhancing the signal‐to‐noise ratioand detecting automatically event‐related potentials (ERPs) in single trials. NeuroImage. 2010Mar;50(1):99‐111. PubMed PMID: 20004255.40. Garcia‐Larrea L, Frot M, Valeriani M. Brain generators of laser‐evoked potentials: fromdipoles to functional significance. Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology. 2003Dec;33(6):279‐92. PubMed PMID: 14678842.41. Mouraux A, Plaghki L. Single‐trial detection of human brain responses evoked by laseractivation of Adelta‐nociceptors using the wavelet transform of EEG epochs. Neuroscience letters.2004 May 6;361(1‐3):241‐4. PubMed PMID: 15135938.42. Garcia‐Larrea L, Peyron R, Laurent B, Mauguiere F. Association and dissociation betweenlaser‐evoked potentials and pain perception. Neuroreport. 1997 Dec 1;8(17):3785‐9. PubMed PMID:9427371.43. Fila M, Bogucki A. [Laser evoked potentials as a method of evaluating the function of smallfibres ‐ application technique and clinical implications]. Neurologia i neurochirurgia polska. 2009 Jul‐Aug;43(4):368‐81. PubMed PMID: 19742396. Laserowe potencjaly wywolane jako metoda ocenycienkich wlokien nerwowych ‐ technika wykonywania i zastosowanie.44. Mouraux A, Iannetti GD. Across‐trial averaging of event‐related EEG responses and beyond.Magnetic resonance imaging. 2008 Sep;26(7):1041‐54. PubMed PMID: 18479877.45. Bromm B, Frieling A, Lankers J. Laser‐evoked brain potentials in patients with dissociated lossof pain and temperature sensibility. Electroencephalography and clinical neurophysiology. 1991 Jul‐Aug;80(4):284‐91. PubMed PMID: 1713838.46. Spiegel J, Hansen C, Baumgartner U, Hopf HC, Treede RD. Sensitivity of laser‐evokedpotentials versus somatosensory evoked potentials in patients with multiple sclerosis. Clinicalneurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology. 2003Jun;114(6):992‐1002. PubMed PMID: 12804667.47. Carmon A, Mor J, Goldberg J. Evoked cerebral responses to noxious thermal stimuli inhumans. Experimental brain research. 1976 May 10;25(1):103‐7. PubMed PMID: 1269555.48. Lorenz J. Hyperalgesia or hypervigilance? An evoked potential approach to the study offibromyalgia syndrome. Zeitschrift fur Rheumatologie. 1998;57 Suppl 2:19‐22. PubMed PMID:10025076.49. Lorenz J, Grasedyck K, Bromm B. Middle and long latency somatosensory evoked potentialsafter painful laser stimulation in patients with fibromyalgia syndrome. Electroencephalography andclinical neurophysiology. 1996 Mar;100(2):165‐8. PubMed PMID: 8617155.10950. Valeriani M, de Tommaso M, Restuccia D, Le Pera D, Guido M, Iannetti GD, et al. Reducedhabituation to experimental pain in migraine patients: a CO(2) laser evoked potential study. Pain.2003 Sep;105(1‐2):57‐64. PubMed PMID: 14499420.51. Hatem SM, Hu L, Rage M, Gierasimowicz A, Plaghki L, Bouhassira D, et al. Automated singletrialassessment of laser‐evoked potentials as an objective functional diagnostic tool for thenociceptive system. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation ofClinical Neurophysiology. 2012 Dec;123(12):2437‐45. PubMed PMID: 22705227.52. Bromm B, Treede RD. Human cerebral potentials evoked by CO2 laser stimuli causing pain.Experimental brain research. 1987;67(1):153‐62. PubMed PMID: 3622675.53. Berridge KC, Robinson TE. What is the role of dopamine in reward: hedonic impact, rewardlearning, or incentive salience? Brain research Brain research reviews. 1998 Dec;28(3):309‐69.PubMed PMID: 9858756.54. Truini A, Panuccio G, Galeotti F, Maluccio MR, Sartucci F, Avoli M, et al. Laser‐evokedpotentials as a tool for assessing the efficacy of antinociceptive drugs. European journal of pain. 2010Feb;14(2):222‐5. PubMed PMID: 19477145.55. Hatem SM, Attal N, Ducreux D, Gautron M, Parker F, Plaghki L, et al. Clinical, functional andstructural determinants of central pain in syringomyelia. Brain : a journal of neurology. 2010Nov;133(11):3409‐22. PubMed PMID: 20852265.56. Mouraux A, Plaghki L. Are laser‐evoked brain potentials modulated by attending to first orsecond pain? Pain. 2007 Jun;129(3):321‐31. PubMed PMID: 17257752.57. Kim DJ, Yogendrakumar V, Chiang J, Ty E, Wang ZJ, McKeown MJ. Noisy galvanic vestibularstimulation modulates the amplitude of EEG synchrony patterns. PloS one. 2013;8(7):e69055.PubMed PMID: 23874865. Pubmed Central PMCID: 3715484.58. Mouraux A, Guerit JM, Plaghki L. Refractoriness cannot explain why C‐fiber laser‐evokedbrain potentials are recorded only if concomitant Adelta‐fiber activation is avoided. Pain. 2004Nov;112(1‐2):16‐26. PubMed PMID: 15494181.59. Bell AJ, Sejnowski TJ. An information‐maximization approach to blind separation and blinddeconvolution. Neural computation. 1995 Nov;7(6):1129‐59. PubMed PMID: 7584893.60. Cichocki A, Chen T, Amari S. Stability Analysis of Learning Algorithms for Blind SourceSeparation. Neural networks : the official journal of the International Neural Network Society. 1997Nov;10(8):1345‐51. PubMed PMID: 12662478.61. Lee TW, Girolami M, Sejnowski TJ. Independent component analysis using an extendedinfomax algorithm for mixed subgaussian and supergaussian sources. Neural computation. 1999 Feb15;11(2):417‐41. PubMed PMID: 9950738.62. Katayama J, Polich J. Stimulus context determines P3a and P3b. Psychophysiology. 1998Jan;35(1):23‐33. PubMed PMID: 9499703.63. Legrain V, Perchet C, Garcia‐Larrea L. Involuntary orienting of attention to nociceptiveevents: neural and behavioral signatures. Journal of neurophysiology. 2009 Oct;102(4):2423‐34.PubMed PMID: 19692512.64. Arebi N, Bullas DC, Dukes GE, Gurmany S, Hicks KJ, Kamm MA, et al. Distinctneurophysiological profiles in irritable bowel syndrome. American journal of physiologyGastrointestinal and liver physiology. 2011 Jun;300(6):G1086‐93. PubMed PMID: 21350185.65. De Moor G, Van Maele G. Inleiding tot de biomedische statistiek. 4th ed. Leuven: UitgeverijAcco; 2014. 345 p.66. de Tommaso M, Lo Sito L, Di Fruscolo O, Sardaro M, Pia Prudenzano M, Lamberti P, et al. Lackof habituation of nociceptive evoked responses and pain sensitivity during migraine attack. Clinicalneurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology. 2005Jun;116(6):1254‐64. PubMed PMID: 15978487.67. Haanpaa M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIGguidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011 Jan;152(1):14‐27. PubMed PMID: 20851519.11068. Joseph L, Gyorkos TW, Coupal L. Bayesian estimation of disease prevalence and theparameters of diagnostic tests in the absence of a gold standard. American journal of epidemiology.1995 Feb 1;141(3):263‐72. PubMed PMID: 7840100.69. Front page: Pain Research. 2011 [published : 05/10/2011 at 10.26 am ]Available from pharmafile.com

Universiteit of Hogeschool
Geneeskunde
Publicatiejaar
2014
Kernwoorden
Share this on: