Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België: multicentrische follow-up studie, 3 jaar na actieve campagne voor efficiënter gebruik van medische beeldvorming.
Lage rugpijn: bestralen en betalen we nog steeds te veel?
Ongeveer 70% van de Belgen krijgt minstens eenmaal in zijn leven te maken met acute lage rugpijn, een geblokkeerd gevoel en eventueel uitstralende pijn naar één of beide (boven)benen (1). Deze ziekte, gekend als ‘lumbago’, kan de huisarts of specialist gemakkelijk herkennen door de patiënt enkele gerichte vragen te stellen in combinatie met een goed klinisch onderzoek. Desondanks vragen veel patiënten om een bijkomend ‘scanner’ onderzoek. Is dit dure onderzoek dat gebruik maakt van röntgenstraling echt nodig en wegen de voordelen op tegen het stralingsrisico dat de patiënt loopt en de kosten voor de patiënt en de maatschappij? Dat werd in deze studie onderzocht.
Wat is het voordeel van een radiografie of CT-onderzoek van de lage rug bij lumbago?
Bij 90 tot 95% van de patiënten met lage rugpijn is er geen specifieke oorzaak te vinden en volstaat pijnstilling met tijdelijk verminderen van belasting van de rug (1). Het gaat om een pijn waarvan men weet dat ze in 90% van de gevallen spontaan verdwijnt binnen de zes weken. Zelfs pijn met uitstraling naar het been, of met lichte tintelingen in het been, ziet men in meer dan 50% een spontaan herstel tijdens de eerste weken (1). Bijgevolg is een ‘kiekje’ van de rug (radiografie of CT-scan) bij deze patiënten met een acute opstoot van rugpijn zinloos. Bovendien tonen deze beeldvormingsonderzoeken geen afwijkingen in de overgrote meerderheid van de gevallen van ‘acute lumbago’, en de behandeling met of zonder foto’s blijft dezelfde. Er bestaan enkele uitzonderlijke omstandigheden waarbij de arts de patiënt toch vroegtijdig zal doorsturen voor beeldvorming, zoals bij een voorgeschiedenis van kanker of plotse verlamming om een uitzaaiing of ernstige druk op een zenuw op te sporen.
Wat is het nut van medische beeldvorming bij aanhoudende pijn?
Radiologische onderzoeken van de lage rug zijn pas nuttig wanneer de pijn langer dan zes weken blijft duren of als er andere alarmsymptomen of risicofactoren zijn. De arts zal bij aanhoudende pijn met uitstraling naar de onderbenen, tintelingen en eventueel spierkrachtvermindering of verlamming denken aan een discus hernia waarbij een uitpuilende tussenwervelschijf drukt op een zenuw. Pas op dit ogenblik is medische beeldvorming nuttig en noodzakelijk.
Is een CT-scan het correcte onderzoek?
Zachte structuren zoals zenuwen en discus hernia’s kunnen het best in beeld gebracht worden met een MR-onderzoek, en dit zonder enige schadelijke straling. Een CT-scanner maakt gebruik van röntgenstraling en is vooral nuttig bij ongevallen met wervelfracturen waar de botstructuren moeten geëvalueerd worden. Zo’n CT-beeld kan ook de tussenwervelschijf en in beperkte mate de zenuwen weergeven, maar minder gedetailleerd dan een MR-onderzoek (zie figuur 1).
Kan een CT-onderzoek dan zoveel kwaad ?
Een CT-scan kan misschien een geruststellend gevoel geven aan de patiënt met een lumbago dat er niets ernstigs aan de hand is, maar het grote nadeel van deze scans is dat ze gebruik maken van röntgenstraling die in het lichaam DNA-schade kunnen veroorzaken, waardoor het risico op kanker verhoogd wordt. Hoewel het gebruik van deze straling bij radiografie en CT-onderzoeken een groot diagnostisch en therapeutisch voordeel oplevert, moet er rekening gehouden worden met het mogelijks geassocieerd gezondheidsrisico. MR-onderzoeken gebruiken deze straling niet en zijn daarom veiliger dan CT-opnames.
Waarom wordt er niet frequenter een MR-onderzoek aangevraagd?
De Belgische overheid beperkt het aantal MR-toestellen, omdat de aankoop-, installatieprijs en gebruikskost voor een MR-toestel hoger is dan voor een CT-scanner. De vraag voor MR-onderzoeken is groter dan het aanbod waardoor er lange wachttijden zijn (gemiddeld vier weken tot zes maand). Bijgevolg kiest men frequenter voor een CT-onderzoek met veel kortere wachttijden van gemiddeld slechts een à twee dagen.
We betalen en bestralen te veel.
Sinds 2011 zijn er vele initiatieven geweest om het aanvraaggedrag te veranderen zodat er minder zinloze, dure, stralingsbelastende onderzoeken zouden worden gevraagd. De campagne ‘medische beelden zijn geen vakantiekiekjes’ bijvoorbeeld, wil de bevolking en artsen alert maken voor de gevaren van medische beeldvorming (www.zuinigmetstraling.be). Onze studie in negen Belgische ziekenhuizen onderzocht in 2010 en 2015 of beeldvormingsonderzoeken volgens de algemene richtlijnen uitgevoerd worden, en of er een daling van de kosten voor de maatschappij en van de stralingsdosis voor de bevolking als gevolg van deze onderzoeken mogelijk is. In 2010 werden 81% van de CT-onderzoeken van de lage rug niet volgens de richtlijnen uitgevoerd en in 2015 worden er nog altijd 61% te veel CT-scans van de rug uitgevoerd. In deze grote patiëntenpopulatie was er in de meeste gevallen helemaal geen beeldvorming nodig. Bij het niet uitvoeren van CT-onderzoeken bij lumbago kan de overheid heel wat geld besparen en beschermt men de bevolking tegen zinloze straling. Onze studie heeft aangetoond dat er een besparing van 15% per jaar mogelijk is, en dit enkel voor onderzoeken van de rug. Door het vermijden van CT-scans bij lumbago daalt de stralingsdosis voor deze patiënten met 60%.
De conclusie van ons onderzoek is dat de campagne “medische beelden zijn geen vakantiekiekjes” zeker nuttig is en dat er zowel besparingen als een daling van de stralingsbelasting voor de bevolking mogelijk is. Bijkomende investeringen in nieuwe MR-toestellen zijn nodig om aan de grote vraag tegemoet te komen zodat de wachttijden verkorten en onnodige CT-scans worden vermeden.
BRONNEN:
(1) Hoste P., Verstraete K.: Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België: Multicentrische studie. College Radiologie 2012.
(2) Figuur 1: Afbeelding links: http://www.scenarbelgium.be/index.php/wat-is-een-discushernia
(3) Figuur 1: Afbeelding midden: Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6104
(4) Figuur 1: Afbeelding rechts: Case courtesy of Dr Eric F Greif, Radiopaedia.org, rID: 29674
Bibliografie
1. Renewal of radiological equipment. Insights into imaging. 2014;5(5):543-6.
2.Emanuel EJ, Fuchs VR. The perfect storm of overutilization. Jama. 2008;299(23):2789-91.
3.Hall FM. Overutilization of radiological examinations. Radiology. 1976;120(2):443-8.
4.Abrams HL. The overutilization of X-rays. The New England journal of medicine. 979;301(12):668.
5.IRCP. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP. 1991;21(1-3):1-201.
6.WHO. Overall evaluations of carcinogenicity to humans, list of all agents evaluated to date. I A f R o Cancer Geneva. 2010.
7.BEIR. The effects on populations of exposure to low levels of ionizing radiation. N: A. o. S.-R. R.Council. Washington DC, National Academy Press. VII.; 2005.
8.Amis ES, Jr., Butler PF. ACR white paper on radiation dose in medicine: three years later. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2010;7(11):865-70.
9.Amis ES, Jr., Butler PF, Applegate KE, Birnbaum SB, Brateman LF, Hevezi JM, et al. American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2007;4(5):272-84.
10.EC. Study on European Population Doses from Medical Exposure (Dose Datamed 2). DDM2 Project Report on European Population Dose Estimation. Contract ENER/2010/NUCL/SI2581237. januari 13, 2013.
11.Federaal agentschap voor nucleaire controle http://www.fanc.fgov.be/.
12.EC. Stralingsbescherming 118. Richtsnoeren voor verzwijzing naar beeldvormend onderzoek. D.-g. M. Europese Commissie. Luxembourg, L, Bureau voor officiële publicaties der Europese Gemeenschappen. 2000.
13.Malone J, Guleria R, Craven C, Horton P, Jarvinen H, Mayo J, et al. Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues. Report of an International Atomic Energy Agency Consultation. The British journal of radiology. 2012;85(1013):523-38.
14.Richard E Sharpe Jr M, MBA. MRI use is contracting a stark warning of what's to come. DI Europe. Septemeber 3, 2014.
15.Van Breuseghem I, Geusens E. Assessment of the appropriateness of requested radiological examinations for outpatients and the potential financial consequences of guideline application. JBR-BTR : organe de la Societe royale belge de radiologie (SRBR) = orgaan van de Koninklijke Belgische Vereniging voor Radiologie (KBVR). 2006;89(1):8-11.
16.Hoste P. Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België: Multicentrische studie. College Radiologie 2012.
17.Belgische vereniging radiologie (BVR). Belgian Medical Imaging Platform (BELMIP) http://www.bsr-web.be/nl/content/belmip.
18.Vzw. Focus on Medical imaging. Medische beeldvorming: acute lage rugpijn. 2015.
19.Kiendys U. Radiologie van osteo-articulair trauma van de cervicale wervelzuil: (in)efficiënt gebruik op spoedopname., Universiteit Gent. 2007.
20.Verkest D. Het (in)adequaat gebruik van radiologie en medische beeldvorming bij acute lage rugpijn op spoedopname, Universiteit Gent. 2007.
21.Hoste P. Evolutie van de klinische toepassing van de nieuwe aanbevelingen voor efficiënt gebruik van medische beeldvorming bij drie frequent aangevraagde onderzoeken, Universiteit Gent. 2011.
22.Vergauwen M. Het (in)adequaat gebruik van radiologie en medische beeldvorming bij knietrauma op spoedopname, Universiteit Gent. 2007.
23.EAR. Guideline Summary Tables, Draft for consultation, European Association of Radiology. 2002.
24.Practice IoMCoC. In: Field MJ, Lohr KN, editors. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington (DC): National Academies Press (US); 1992.
25.Consilium. Folium Radiologicum. Richtlijnen voor het goed gebruik van medische beelvorming. v. v. d. v. e. l. Federale overheidsdienst volksgezondheid. Brussel. 2010.
26.Hart D, Wall BF. Radiation exposure of the UK Population from medical and dental X-ray Examinations. N R P Board London. 2002.
27.UNSCEAR. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Sources and effects of ionizing radiation. Volume I. . 2008.
28.Mettler FA, Jr., Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology. 2008;248(1):254-63.
29.Shrimpton PC, Hillier MC, Lewis MA, Dunn M. National survey of doses from CT in the UK: 2003. The British journal of radiology. 2006;79(948):968-80.
30.Yates SJ, Pike LC, Goldstone KE. Effect of multislice scanners on patient dose from routine CT examinations in East Anglia. The British journal of radiology. 2004;77(918):472-8.
31.FOD VVVL. Medische beelden zijn geen vakantiekiekjes http://www.zuinigmetstraling.be/nl.
32.Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of internal medicine. 2007;147(7):478-91.
33.Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim KP, Bhargavan M, Lewis R, Mettler F, et al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Archives of internal medicine. 2009;169(22):2071-7.
34.Del Rosario Perez M. Referral criteria and clinical decision support: radiological protection aspects for justification. Annals of the ICRP. 2014.
35.Griffey RT, Jeffe DB, Bailey T. Emergency physicians' attitudes and preferences regarding computed tomography, radiation exposure, and imaging decision support. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2014;21(7):768-77.
36.Shiralkar S, Rennie A, Snow M, Galland RB, Lewis MH, Gower-Thomas K. Doctors' knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ (Clinical research ed). 2003;327(7411):371-2.
37.Carpeggiani C, Kraft G, Caramella D, Semelka R, Picano E. Radioprotection (un)awareness in cardiologists, and how to improve it. The international journal of cardiovascular imaging. 2012;28(6):1369-74.
38.Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. Jama. 1999;282(15):1458-65.
39.Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, Bosma J, Casarella WJ, Erickson BA, et al. Addressing overutilization in medical imaging. Radiology. 2010;257(1):240-5.
40.Sierzenski PR, Linton OW, Amis ES, Jr., Courtney DM, Larson PA, Mahesh M, et al. Applications of justification and optimization in medical imaging: examples of clinical guidance for computed tomography use in emergency medicine. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2014;11(1):36-44.
41.Graff JW. The patient's perspective on radiation expusre. DI Europe. November 2, 2014.
42.Cummings KM, Frisof KB, Long MJ, Hrynkiewich G. The effects of price information on physicians' test-ordering behavior. Ordering of diagnostic tests. Medical care. 1982;20(3):293-301.
43.Sistrom CL, Dang PA, Weilburg JB, Dreyer KJ, Rosenthal DI, Thrall JH. Effect of computerized order entry with integrated decision support on the growth of outpatient procedure volumes: seven-year time series analysis. Radiology. 2009;251(1):147-55.
44.Raja AS, Ip IK, Prevedello LM, Sodickson AD, Farkas C, Zane RD, et al. Effect of computerized clinical decision support on the use and yield of CT pulmonary angiography in the emergency department. Radiology. 2012;262(2):468-74.
