Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia – an updated proposal of protocol

Pieter Sinonquel Willy Peetermans
Nieuw protocolvoorstel ter management van een Stafylococcus aureus bacteriëmie

Nieuw behandelplan voor levensgevaarlijke bloedvergiftiging

Nieuw behandelplan voor levensgevaarlijke bloedvergiftiging

 

Ziekenhuisbacterie’

Het betreft de alom bekende en alom gevreesde groep van bacteriën, Staphylococcus aureus. Beter bekend onder zijn volkse naam als ‘de ziekenhuisbacterie’. Dit is echter een misvatting. Wat wij, mensen, bestempelen als ‘de ziekenhuisbacterie’ is slechts één stam van een veel grotere groep van bacteriën, namelijk Stafylococcus aureus. De angst die heerst bij het horen van deze groep bacteriën is echter niet geheel onterecht, wetende dat deze micro-organismen verantwoordelijk zijn voor een reeks zeer belangrijke, frequente en vaak levensbedreigende infecties met een mortaliteit tot 40%. Omwille van deze grote risico’s is het des te meer noodzakelijk een goede diagnostische en therapeutische aanpak te hebben in de ziekenhuisomgeving.

 

Het opzet

Het doel van deze scriptie bestond er dan ook in om op basis van de meest recente en wetenschappelijk gevalideerde informatie een overzichtelijk en klinisch bruikbaar protocol te ontwerpen voor een correcte aanpak van een bloedinfectie met Stafylococcus aureus. Hiervoor ging ik onder leiding van prof. dr. Peetermans W. en prof. dr. Van Wijngaerden E., beide infectiologen te UZ Leuven, op zoek naar antwoorden op klinisch zeer belangrijke vragen als: “Hoe tonen we een dergelijke infectie best aan?”, “Welke onderzoeken dienen hiervoor te gebeuren?”, “Verrichten we best een echografie van het hart en zo ja wat is het beste tijdstip hiervoor?”, “Welke antibiotica gebruiken we best?”, “In welke dosis en voor hoelang?”. Antwoorden op al deze vragen werden gezocht via zoekacties op Pubmed, Embase en Cochrane Library, stuk voor stuk databases voor medisch-wetenschappelijke publicaties. Op basis van enkele filters beperkten we de grote hoeveelheid aan informatie over deze micro-organismen tot een 17-tal recente artikels.

 

Vijf peilers

Image removed.De basis van deze thesis was een eenvoudig antwoord proberen te bieden op een vijftal klinisch belangrijke peilers. Eerst en vooral dienden we goed te omschrijven wat er exact bedoeld wordt wanneer we spreken over een bloedvergiftiging met Stafyloccocus aureus of nog een Stafyloccocus aureus bacteriëmie (SAB). Dit wordt omschreven als “de isolatie van Stafylococcus aureus in één of meerdere perifere bloedstalen van een patiënt met klinische tekens en symptomen van een bacteriëmie”. Des te belangrijker bij een SAB is een bijkomend onderscheid te maken op drie niveaus. Een eerste niveau is te onderscheiden waar de infectie opgelopen werd: buiten het ziekenhuis (zogenaamde community acquired SAB), in een zorginstelling (zogenaamde healthcare-associated SAB) of na opname in een ziekenhuis (hospital acquired of nosocomiale SAB). Het tweede licht op niveau van de bacterie zelf. Betreft het een methicilline-gevoelige groep stafylokokken (Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus SAB of MSSA SAB) of een methicilline-resistente groep (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus SAB of MRSA SAB), waarbij methicilline staat voor een type antibioticum. Een derde belangrijk verschil is het al dan niet aanwezig zijn van een diepe focus van infectie (diepe catheters, prothesen, geïmplanteerde devices, hartkunstkleppen). Het identificeren van het exacte type van SAB is van uitermate belang voor de behandeling en prognose (morbiditeit en mortaliteit) van de patiënt, rekening houdend met het gegeven dat de globale mortaliteit van een SAB varieert tussen de 20 en 40 %.  Zo kunnen we als arts een bepaald risicoprofiel opbouwen t.a.v. onze patiënten en op basis daarvan verdergaan met de volgende peiler namelijk: wat is de bron van de infectie? Deze kan op verschillende plaatsen gelegen zijn. De meest belangrijke foci zijn (1) long(vlies)infecties (2) infectieuze endocarditis (3) cardiaal implanteerbare devices (4) huidinfecties en (5) ontstekingen van het bot of de gewrichten. Het grootste probleem met deze zoektocht naar onderliggende oorzaak is het probleem van de kip en het ei: SAB kan ontstaan uit de vijf bovenstaande infectiehaarden maar kan er ook aanleiding toe geven. Belangrijk te weten is dat elke bloedkweek die S. Aureus toont klinisch relevant is en niet genegeerd mag worden. Eenmaal de identificatie achter de rug is en de bacterie kan gegroeid worden in bloedkweken dienen er verdere onderzoeken te gebeuren. Een derde belangrijk steunpunt is dus de vraag of we al dan niet een echografie van het hart moeten verrichten om een mogelijke ontsteking van de hartkleppen uit te sluiten (figuur 1). De reden hiervoor is simpel, de graad van overlijden is maximaal hierbij (tot bijna 50%).  Niet alleen het identificeren van de infectie en haar gevolgen maar ook een correcte behandeling is van uiterste belang. De overige twee peilers hebben hierop betrekking. Zo dient er indien mogelijk een advies ingewonnen te worden van een arts gespecialiseerd in infectieziekten.  Parallel hiermee loopt de vraag van een correcte antibiotische therapie die voldoende gedoseerd is, voldoende lang gegeven wordt en op een correcte manier wordt toegediend aan de patiënt.  Hiervoor dient er rekening gehouden te worden met de 4 voorgaande stappen aangezien de mortaliteit van deze ziekte niet te verwaarlozen is, zelfs niet met een  correcte aanpak.  

 

Time is life

Stel u maar eens voor dat uzelf opgenomen wordt in een ziekenhuis omwille van een bloedvergiftiging met dit barbaarse micro-organisme en uw arts geen eenduidige richtlijn of stappenplan heeft om u correct te kunnen behandelen. Jammer genoeg is dit nog steeds de harde realiteit. Daarom waren wij van oordeel dat dit moest veranderen en werd er lang gewerkt aan een relatief eenvoudig te volgen stappenplan (figuur 2) dat zowel de huisarts als de spoedarts, de cardioloog, de infectioloog,… moet helpen in zijn initieel beleid. Zo besparen we niet enkel onszelf van nodeloze onderzoeken of ongerustheden maar ook de maatschappij van nodeloze kosten en vooral, zo besparen we tijd, want bij dit soort infecties geldt: ‘Time is Life’.  Het is een gebruiksvriendelijke flowchart die een antwoord biedt op vijf klinisch-kritische vragen en waarmee een eerste levensreddende behandeling kan ingezet worden.

 

Image removed.Image removed.Image removed.

 

Bibliografie

1.           Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Eichenberger, E., Holland, T. L. & Fowler, V. G. Staphylococcus aureus infections: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clin. Microbiol. Rev. 28, 603–661 (2015).

2.           Thwaites, G. E. et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteraemia. Lancet Infect. Dis. 11, 208–222 (2011).

3.           Townsend, J., Pelletier, J., Peterson, G., Matulevicius, S. & Sreeramoju, P. Quality Improvement of Staphylococcus aureus Bacteremia Management and Predictors of Relapse-free Survival. Am. J. Med. 129, 195–203 (2016).

4.           Holland, T. L., Arnold, C. & Fowler, V. G. Clinical Management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Jama 312, 1330 (2014).

5.           Heriot, G., Yeoh, J., Street, A. & Ratnam, I. Echocardiography has minimal yield and may not be warranted in Staphylococcus aureus bacteremia without clinical risk factors for endocarditis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 34, 1231–1236 (2015).

6.           Vogel, M. et al. Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus bacteremia - A systematic review and meta-analysis. J. Infect. 19–28 (2015).

7.           Le Moing, V. et al. Staphylococcus aureus bloodstream infection and endocarditis - A prospective cohort study. PLoS One 10, 1–14 (2015).

8.           Palraj, B. R. et al. Predicting risk of endocarditis using a clinical tool (PREDICT): Scoring system to guide use of echocardiography in the management of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin. Infect. Dis. 61, 18–28 (2015).

9.           Medicine, N. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology ( ESC ) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery. (2015). doi:10.1093/eurheartj/ehv319

10.         Hogan, S. et al. Eradication of Staphylococcus aureus catheter-related biofilm infections using ML:8 and Citrox. Antimicrob. Agents Chemother. 60, 5968–5975 (2016).

11.         Uslan, D. Z. et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with staphylococcus aureus bacteremia. PACE - Pacing Clin. Electrophysiol. 33, 407–413 (2010).

12.         Tande, A. J. et al. Clinical Presentation, Risk Factors, and Outcomes of Hematogenous Prosthetic Joint Infection in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia. J. Med. 129, 11–221 (2016).

13.         Buitron de la Vega, P. et al. Simplified risk stratification criteria for identification of patients with MRSA bacteremia at low risk of infective endocarditis: implications for avoiding routine transesophageal echocardiography in MRSA bacteremia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 35, 261–268 (2016).

14.         Habib, G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 36, (2015).

15.         Davis, J. S. et al. Combination of Vancomycin and b-Lactam Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Clin. Infect. Dis. 62, 173–180 (2016).

16.         VanEperen, A. S. & Segreti, J. Empirical therapy in Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus infections: An Up-To-Date approach. J. Infect. Chemother. 22, 351–359 (2016).

17.         Liu, C. et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin. Infect. Dis. 52, (2011).

18.         Holland, T. L. et al. Infective endocarditis. Nat. Rev. Dis. Prim. 2, 16059 (2016).

19.         Baddour, L. M. et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132, (2015).

20.         Baddour, L. M. et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: A scientific statement from the american heart association. Circulation 121, 458–477 (2010).

21.         Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R. & Ochsner, P. E. Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections A Randomized Controlled Trial. JAMA (Journal Am. Med. Assoc. 279, 1537–1541 (1998).

22.         Osmon, D. R. et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: Clinical practice guidelines by the infectious diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 56, 1–25 (2013).

Universiteit of Hogeschool
Master in science of Geneeskunde
Publicatiejaar
2017
Promotor(en)
Willy Peetermans
Kernwoorden
Deel deze scriptie