De invloed van een hematopoietische stamceltransplantatie op de gebitsontwikkeling

Laure Ruyssinck Kaat Toulouse
Pediatrische patiënten die behandeld worden met een hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) ondervinden op latere leeftijd vaak laattijdige neveneffecten van deze behandeling. Deze studie werd uitgevoerd met als doel de laattijdige dentale neveneffecten van een HSCT in kaart te brengen. Daarnaast werd de kennis en de interesse van de patiënten en/of hun ouders met betrekking tot dit onderwerp bevraagd.

De glimlach van een kind na kankertherapie

Wanneer een kind gediagnosticeerd wordt met kanker betekent dit de start van een helse periode vol emoties. Maar wat na de vele ziekenhuisbezoeken en de uitputtende behandeling? Wat na het verlossende nieuws “je kind is genezen”? Stopt het daar of heeft de ziekte ook gevolgen op lange termijn?

 

Kanker bij kinderen, een zeldzame maar beangstigende realiteit

Jaarlijks worden in België 320 kinderen (0-15 jaar) gediagnosticeerd met kanker. Een diagnose die zowel bij het kind als de ouders de wereld op z’n kop zet. Samen met het team van artsen en verpleegkundigen wordt dagelijks ingezet op de beste behandeling met maar één doel: genezen. Want genezen van kanker, het kan! Dankzij een betere kennis van de ziekte, de continue vooruitgang in de kankertherapie en een beter inzicht in de nevenwerkingen van de behandeling is de sterfte door deze ziekte gedaald met meer dan 50% tussen 1975 en 2010.

Chemotherapie vormt de hoeksteen van de behandeling aangevuld met chirurgie, radiotherapie en/of een hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT). Een hematopoietische stamceltransplantatie is een behandeling waarbij de stamcellen van de patiënt vervangen worden door andere stamcellen. Patiënten kunnen ofwel eigen (autologe transplantatie) ofwel donor (allogene transplantatie) stamcellen ontvangen.

Voorafgaand aan de eigenlijke HSCT ondergaat de patiënt een conditioneringsfase om de resterende kankercellen te vernietigen, het immuunsysteem tolerant te maken en de beenmergruimte beschikbaar te stellen voor het ontvangen van de nieuwe cellen. De conditionering bestaat uit hoog gedoseerde chemotherapie (bijvoorbeeld busulfan) al dan niet gecombineerd met totale lichaamsbestraling.

 

Kankertherapie: een noodzakelijk kwaad

De zware behandeling bestaande uit chemotherapie, radiotherapie en/of een stamceltransplantatie, die nodig is om te genezen, heeft echter niet alleen effect op de kanker. Ook de normale ontwikkeling van het kind wordt verstoord. Tot 40% van de patiënten die kanker overleeft, krijgt te maken met ernstige, levensbedreigende en/of invaliderende bijwerkingen gelinkt aan de therapie. Veel van deze neveneffecten werden reeds in kaart gebracht: groei- en ontwikkelingsproblemen, hormonale- en vruchtbaarheidsafwijkingen, storingen in vet- en glucosemetabolisme, een hoger risico op secundaire maligniteiten, .... De invloed van de behandeling op de gebitsontwikkeling bleef tot op heden echter weinig besproken. Het is tijd om daar verandering in te brengen!

 

Op tandartsbezoek

De mond van 42 patiënten, die voor de leeftijd van 12 jaar een HSCT ondergingen, werd onderzocht. Het gebit werd nagekeken op afwezige tanden (agenesie), te kleine tanden (microdontie) en tanden met verkorte wortels (afwijkende wortel-kroonratio). Agenesie en microdontie kon vastgesteld worden tijdens een algemeen mondonderzoek. Voor het berekenen van een afwijkende wortel-kroonratio werd een RX-overzichtsfoto (orthopantomogram) van het gebit genomen.

Patiënten werden enerzijds in groepen verdeeld op basis van leeftijd (< 3 jaar, 3 – 6 jaar, > 6 jaar) en anderzijds op basis van conditioneringsregime (busulfan, andere chemotherapeutica, totale lichaamsbestraling).

 

Conditioneringsregime en leeftijd als oorzakelijke factoren

Conditionering met busulfan (hoog gedoseerde chemotherapie) en een jonge leeftijd (< 3 jaar) op moment van de stamceltransplantatie komen naar voor als de grote boosdoeners.

Hoe jonger het kind (< 3 jaar) op moment van de behandeling, des te vaker agenesie en microdontie gevonden worden. Afwijkende kroon-wortelratio’s worden voornamelijk gezien in de leeftijdscategorie 3-6 jaar, hetgeen gecorreleerd kan worden aan de chronologie van de gebitsontwikkeling.

Patiënten die behandeld werden met busulfan vertonen vaker agenesie en microdontie dan patiënten die behandeld werden met bestraling of met andere chemotherapeutica.  Afwijkende kroon-wortelratio’s worden in alle conditioneringsregimes in gelijke mate gezien (+/- 75%).

 

Jouw gebit en het gebit van een kind dat kanker overwon: een wereld van verschil

Zowel agenesie, microdontie als een afwijkende wortel-kroonverhouding komen ook in een gezonde populatievoor. Het is daarom essentieel het voorkomen van bovenstaande afwijkingen in de studiegroep te vergelijken met de normaalwaarden.

De prevalentie van agenesie in de studie populatie is 51,3%, een cijfer dat beduidend hoger ligt dan de 6,4% agenesie in een normale populatie. De gevonden prevalentie van microdontie is 46,2% tegenover 0,8-2,58% in een normale populatie. 76,3% Van de patiënten heeft een afwijkende wortel-kroonratio in vergelijking met de normaalwaarden te vinden in de literatuur. 

 

De gedachten van de patiënt

Naast de objectieve metingen werd ook aandacht besteed aan de mening en wensen van de (ex-) patiënten en/of hun ouders. 69% Van de onderzochte patiënten/ouders verklaart dat ze geen informatie hadden over dit mogelijke laattijdige neveneffect van de behandeling. Door het beperkte onderzoek ernaar is dit uiteraard niet zo verwonderlijk. Nochtans wenst 86% van de ondervraagden geïnformeerd te worden over deze mogelijke neveneffecten. Het antwoord op "wanneer" deze informatie moet worden gegeven is inconsistent. 93% Van de patiënten/ouders is geïnteresseerd in een tandheelkundig vervolgadvies op de tandheelkundige afdeling van het Universitair Ziekenhuis Gent. Voor 45% mag dit zelfs een jaarlijks advies zijn.

 

Het belang van een gezonde glimlach

Langdurige tandheelkundige bijwerkingen van de behandeling zijn niet levensbedreigend maar kunnen een enorme impact hebben op de kwaliteit van het leven. Deze tandafwijkingen kunnen psychologische, esthetische en/of praktische problemen veroorzaken. Praktische problemen omvatten het bemoeilijken van occlusie en articulatie en het beperken van de algemene mondgezondheid op de lange termijn. Deze effecten kunnen niet worden tegengegaan door preventieve maatregelen en zijn, eens opgetreden, niet omkeerbaar. Echter, een vroegtijdige detectie en correctie van deze tandheelkundige stoornissen kunnen de toekomstige problemen zo goed als mogelijk opvangen. Het is duidelijk dat een tandheelkundig follow-up overleg belangrijk is en moet toegevoegd worden in het follow-up programma na de HSCT.

 

Conclusie

Patiënten die vóór de leeftijd van 12 jaar met een HSCT zijn behandeld, tonen significant meer agenesie, microdontie en afwijkende wortel-kroonratio’s in vergelijking met een normale, gezonde populatie. Het risico op deze bijwerkingen is gerelateerd aan de leeftijd bij HSCT en het gebruikte conditioneringssysteem. Patiënten en/of hun ouders dienen voor en na de HSCT op de hoogte te worden gebracht van deze late tandheelkundige bijwerkingen. Een tandheelkundige follow-up consultatie na een HSCT in een gespecialiseerd ziekenhuis (bijvoorbeeld het Universitair Ziekenhuis Gent) wordt aangeraden. 

Bibliografie

 ADDIN EN.REFLIST 1.         Zarina R S, Nik-Hussein N N. Dental abnormalities of a long-term survivor of a childhood hematological malignancy: literature review and report of a case. J Clin Pediatr Dent. 2005; 29(2):167-174.

2.         Belgian Cancer Registry. Cancer incidence in Belgium. Special issue: cancer in children and adolescents [Internet]. 2010. Opgehaald via http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/CancerIncBel2010-… op 12 juni 2016. 

3.         Bordon Cueto de Braem V. Insights in viral infections and immune reconstitution after paediatric haematopoietic stem cell transplantation. Faculty of Medicine and Health Sciences: Ghent University; 2013.

4.         PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ) 2015.

5.         Hölltä P. Developmental aberrations of permanent teeth after high-dose anticancer therapy in childhood. Helsinki, Finland: University of Helsinki; 2005.

6.         Baker K S, Bresters D, Sande J E. The Burden of Cure: Long-term Side Effects Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) in Children. Pediatric Clinics of North America. 2010;57(1):323-+.

7.         Vesterbacka M, Ringden O, Remberger M, Huggare J, Dahllof G. Disturbances in dental development and craniofacial growth in children treated with hematopoietic stem cell transplantation. Orthod Craniofac Res. 2012;15(1):21-29.

8.         Landier W, Armenian S, Bhatia S. Late effects of childhood cancer and its treatment. Pediatr Clin North Am. 2015;62(1):275-300.

9.         Gawade P L, Hudson M M, Kaste S C, Neglia J P, Constine L S, Robison L L, et al. A systematic review of dental late effects in survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer. 2014;61(3):407-416.

10.       Jean Mulcahy Levy, Tiffany T, Roger G, Greta W, Ralph Q, Amy K, Arthur K. Liu. Late Effects of Total Body Irradiation and Hematopoietic Stem Cell Transplant in Children Under Three Years of Age. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(4):700-704.

11.       Nasman M, Forsberg C M, Dahllof G. Long-term dental development in children after treatment for malignant disease. Eur J Orthod. 1997;19(2):151-159.

12.       Marec-Berard P, Azzi D, Chaux-Bodard A G, Lagrange H, Gourmet R, Bergeron C. Long-term effects of chemotherapy on dental status in children treated for nephroblastoma. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22(7):581-588.

13.       PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Childhood Acute Myeloid Leukemia/Other Myeloid Malignancies Treatment (PDQ) 2016.

14.       Gent UZ. Behandelingen in het UZ Gent. Geraadpleegd op 2 juni 2016 via http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/kindergeneeskunde/PHO… UZ Gent; 25-5-2016.

15.       Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry: A Clinical Approach2013.

16.       Kumar G. Orban's Oral Histology & Embryology2014.

17.       Bailleul-Forestier I, Berdal A, Vinckier F, de Ravel T, Fryns JP, Verloes A. The genetic basis of inherited anomalies of the teeth. Part 2: syndromes with significant dental involvement. Eur J Med Genet. 2008;51(5):383-408.

18.       Thesleff I. Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis. 2003;116(9):1647-1648.

19.       Bailleul-Forestier I, Molla M, Verloes A, Berdal A. The genetic basis of inherited anomalies of the teeth. Part 1: clinical and molecular aspects of non-syndromic dental disorders. Eur J Med Genet. 2008;51(4):273-291.

20.       Chhabra N, Goswami M, Chhabra A. Genetic basis of dental agenesis--molecular genetics patterning clinical dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(2):e112-119.

21.       Brook A H. Multilevel complex interactions between genetic, epigenetic and environmental factors in the aetiology of anomalies of dental development. Arch Oral Biol. 2009;54.

22.       Gupta S K, Saxena P, Jain S, Jain D. Prevalence and distribution of selected developmental dental anomalies in an Indian population. J Oral Sci. 2011;53(2):231-238.

23.       Khalaf K, Miskelly J, Voge E, Macfarlane TV. Prevalence of hypodontia and associated factors: a systematic review and meta-analysis. J Orthod. 2014;41(4):299-316.

24.       Yun H J, Jeong J S, Pang N S, Kwon I K, Jung B Y. Radiographic assessment of clinical root-crown ratios of permanent teeth in a healthy Korean population. J Adv Prosthodont. 2014;6(3):171-176.

25.       Hollta P, Nystrom M, Evalahti M, Alaluusua S. Root-crown ratios of permanent teeth in a healthy Finnisch population assessed from panoramic radiographs. Eur J Orthod. 2004;26(5):591-597.

26.       Arte S. PS Hypodontia. Orphanet. 2004.

27.       Karadas M, Celikoglu M, Akdag M S. Evaluation of tooth number anomalies in a subpopulation of the North-East of Turkey. Eur J Dent. 2014;8(3):337-341.

28.       Backman B, Wahlin YB. Variations in number and morphology of permanent teeth in 7-year-old Swedisch children. Int J Paediatr Dent. 2001;11(1):11-17.

29.       Altug-Atac A T, Erdem D. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(4):510-514.

30.       Bargale S D, Kiran S D. Non-syndromic occurrence of true generalized microdontia with mandibular mesiodens - a rare case. Head Face Med. 2011;7:19.

31.       Brook A H, Griffin R C, Townsend G, Levisianos Y, Russell J, Smith R N. Variability and patterning in permanent tooth size of four human ethnic groups. Arch Oral Biol. 2009;54 Suppl 1:S79-85.

32.       Haghanifar S, Moudi E, Abbasi S, Bijani A, Poorsattar Bejeh Mir A, Ghasemi N. Root-crown ratio in permanent dentition using panoramic radiography in a selected Iranian population. Journal of dentistry. 2014;15(4):173-179.

33.       Copelan E A. Hematopoietic stem-cell transplantation. N Engl J Med. 2006;354(17):1813-1826.

34.       Prof. Dr. F. Offner. CURSUS HEMATOLOGIE. Universiteit Gent. 2015.

35.       Bagattoni S, D'Alessandro G, Prete A, Piana G, Pession A. Oral health and dental late adverse effects in children in remission from malignant disease. A pilot case-control study in Italian children. Eur J Paediatr Dent. 2014;15(1):45-50.

36.       Minicucci E M, Lopes L F, Crocci A J. Dental abnormalities in children after chemotherapy treatment for acute lymphoid leukemia. leukemia research. 2003;27(1):45-50.

37.       Effinger K E, Migliorati C A, Hudson M M, McMullen K P, Kaste S C, Ruble K, et al. Oral and dental late effects in survivors of childhood cancer: a Children's Oncology Group report. Support Care Cancer. 2014;22(7):2009-2019.

38.       Frangoul H, Najjar J, Simmons J, Domm J. Long-term follow-up and management guidelines in pediatric patients after allogenic hematopoietic stem cell transplantation. Semin Hematol. 2012;49(1):94-103.

39.       Souza J F, Jeremias F, Costa-Silva C M, Santos-Pinto L, Zuanon A C, Cordeiro R C. Aetiology of molar-incisor hypomineralisation (MIH) in Brazilian children. Eur Arch Paediatr Dent. 2013.

40.       Hollta P, Alaluusua S, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Hovi L. Agenesis and microdontia of permanent teeth as late adverse effects after stem cell transplantation in young children. cancer. 2005.

41.       Hollta P, Hovi L, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Alaluusua S. Disturbed root development of permanent teeth after pediatric stem cell transplantation. cancer. 2005;103(7):1484-1493.

42.       Dahllof G. Oral and dental late effects after pediatric stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(1 Suppl 1):81-83.

43.       van der Pas-van Voskuilen I G, Veerkamp J S, Raber-Durlacher J E, Bresters D, van Wijk A J, Barasch A, et al. Long-term adverse effects of hematopoietic stem cell transplantation on dental development in children. Support Care Cancer. 2009;17(9):1169-1175.

44.       Jesudas R, Malesky A, Chu R, Fischer H, Kamat D. Reviewing the follow-up care of pediatric patients' status post-hematopoietic stem cell transplantation for the primary care pediatrician. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(6):487-495.

45.       Duggal M S. Root surface areas in long-term survivors of childhood cancer. Oral Oncol. 2003;39(2):178-183.

46.       Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, Galimberti S, Arrigo C, Biagi E, et al. Long-term effects of bone marrow transplantation on dental status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplantation. 1997;20(10):865-869.

Universiteit of Hogeschool
Master of Medicine in de geneeskunde
Publicatiejaar
2017
Promotor(en)
Professor Catharina Dhooge en professor Rita Cauwels
Kernwoorden
Share this on: