The urse of tranexamic acid in pregnant women in the prevention and management of postpartum bleeding

Sabine Thieren
Postpartum bloeding is één van de belangrijkste doodsoorzaken van maternele sterfte wereldwijd. Tranexaminezuur, een antifibrinolyticum dat in de cardiale chirurgie en traumatologie gebruikt wordt, zorgt voor minder bloedverlies peroperatief. De scriptie vergeleek verschillende studies en onderzocht de effectiviteit en mogelijke complicaties van het gebruik van tranexaminezuur bij pasbevallen vrouwen. Tranexaminezuur zorgt minder bloedverlies na de bevalling en draagt bij tot een lagere mortaliteit postpartum.

Knuffelhormoon redt levens - Nieuw geneesmiddel om sterftecijfer in kraambed naar beneden te halen

Knuffelhormoon redt levens

Nieuw geneesmiddel om sterftecijfer in kraambed naar beneden te halen

De geboorte van een kind is vaak één van de mooiste gebeurtenissen in een mensenleven. Helaas is het bevallen tot op de dag van vandaag nog steeds een risico voor zowel moeder als kind. Een van de belangrijkste doodsoorzaken van sterfte in het kraambed, zowel in ontwikkelingslanden als in ontwikkelde landen, zoals België, is postpartum bloeding. Postpartum bloedingen, of bloedingen na de bevalling, komen bij 3 tot 5% van de vrouwen voor. De definitie van een postpartum bloeding is een bloedverlies van meer dan 500 ml bij een vaginale bevalling en meer dan 1000 ml bij een keizersnede. Preventie en snel de diagnose van een postpartum bloeding stellen is van groot belang voor de overleving van de vrouw.

Het knuffelhormoon werkt
Ter preventie wordt in België vandaag oxytocine gegeven bij elke vrouw die pas is bevallen. Oxytocine is een hormoon dat in de volksmond het knuffelhormoon wordt genoemd, omdat het vrij komt bij intimiteit en een rol speelt bij menselijke interacties en relaties. Het hormoon zorgt er ook voor dat na de bevalling de baarmoeder terug samentrekt waardoor het bloedverlies wordt tegengegaan. Elke pas bevallen vrouw krijgt onmiddellijk na de bevalling 5 eenheden oxytocine in bolus en nadien een continu infuus met oxytocine. Helaas is dit niet altijd voldoende en kan een pas bevallen vrouw veel bloed verliezen en in extreme gevallen zelfs doodbloeden. Daarom zoeken we naar bijkomende geneesmiddelen om dit bloedverlies te kunnen verminderen.

Inzetten op tranexaminezuur
Bloedingen zijn een gevreesde complicatie, niet alleen voor gynaecologen bij een bevalling, maar voor elke chirurg, bij elke operatie. Bij hartchirurgie, bij orthopedie en bij de behandeling van ernstige verwondingen wordt al langer tranexaminezuur gebruikt. Dit geneesmiddel zorgt er voor dat bloedklonters in stand worden gehouden en helpt zo bloedingen te stoppen. In de verloskunde is het minder gebruikelijk om tranexaminezuur te gebruiken. Slechts een beperkt aantal studies onderzocht het toedienen en het effect van tranexaminezuur bij bevallingen. Deze studies suggereerden dat tranexaminezuur kan bijdragen tot minder bloedverlies bij een bevalling, maar de studies waren vaak te beperkt om gefundeerde conclusies te trekken. Artsen zijn in het verleden vaak terughoudend geweest om tranexaminezuur toe te dienen aan zwangere vrouwen omdat zwangere en pas bevallen vrouwen een verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van bloedklonters. Wanneer deze vrouwen tranexaminezuur krijgen, verhoogt de kans op de ontwikkeling van bloedklonters en de daarbij horende complicaties zoals een herseninfarct. Een herseninfarct is het afsluiten van een bloedvat in de hersenen door een bloedklontertje, waardoor het achterliggende hersenweefsel geen of onvoldoende zuurstof meer krijgt en er uitvalsverschijnselen optreden.

Uitgevoerd veldwerk levert data
Elf studies, die gemiddeld 226 vrouwen omvatten, bracht ik samen en ik onderzocht de effectiviteit en mogelijke nevenwerkingen van het gebruik van tranexaminezuur bij postpartum bloedingen. Uit de studies bleek dat tranexaminezuur wel degelijk zorgt voor een vermindering van bloedingen en zo bijdraagt tot een lager sterftecijfer. Ook de nood voor bloedtransfusies lag lager wanneer tranexaminezuur werd toegediend, al was dit niet statistisch significant.
Ook de mogelijke bijwerkingen werden onderzocht. Belangrijke bijwerkingen werden niet vastgesteld. Slechts vijf studies rapporteerden bijwerkingen en dat in beperkte mate. Zoals bij de meeste medicatie bevestigden de patiënten maag- en darmklachten te hebben, zoals misselijkheid, braken en diarree. Daarnaast werd geen verhoging van het aantal gevallen van patiënten met bloedklonters vastgesteld wanneer een standaard dosis van één gram tranexaminezuur werd gegeven. Onderzoekers zagen wel een verhoogd risico op bij het toedienen van een hoge dosis tranexaminezuur en men kan dus stellen dat deze bijwerking dosisafhankelijk is.

Veel meer data
Recent werden de resultaten van de WOMAN trial gepubliceerd. WOMAN trial staat voor World Maternal Antifibrinolytic trial en is een eerste grote studie die meer dan 20 000 vrouwen omvat. Meer dan 190 ziekenhuizen verspreid over 21 landen werkten mee aan de studie. Zowel vrouwen die vaginaal bevielen als vrouwen die een keizersnede ondergingen en waarbij de diagnose van postpartum bloeding werd gesteld, kregen één gram tranexaminezuur of een placebo toegediend. Wanneer na dertig minuten de bloeding bleef aanhouden of wanneer de bloeding binnen de 24 uur opnieuw begon, kreeg de vrouw een tweedemaal één gram tranexaminezuur of een placebo. De conclusie van de studie is dat tranexaminezuur bijdraagt tot een vermindering van postpartum bloedingen en geen grote bijwerkingen of verwikkelingen geeft. Hierdoor zorgt tranexaminezuur voor een lager sterftecijfer bij pas bevallen vrouwen door postpartum bloedingen. De onderzoekers adviseren om elke vrouw die de diagnose krijgt van postpartum bloeding en dus meer dan 500 ml bloedverlies heeft bij een vaginale bevalling of meer dan 1000 ml bloedverlies heeft bij een keizersnede één gram tranexaminezuur te geven. En eventueel een bijkomende gram te geven wanneer de bloeding blijft aanhouden. Het toedienen van tranexaminezuur dient zo snel als mogelijk te gebeuren, adviseren ze tot slot.

Conclusie genereert nieuwe vragen
Het is aangetoond: tranexaminezuur zorgt voor minder bloedverlies na de bevalling, vermindert het aantal bloedingen en draagt zo bij tot een lager aantal sterfgevallen.
Maar er blijven nog veel vragen open, zoals: ‘Aan wie geven we tranexaminezuur? Aan alle pas bevallen vrouwen of enkel aan vrouwen met een verhoogd risico?’, ‘Wanneer geven we tranexaminezuur? Kort na de bevalling of enkel bij een diagnose van postpartum bloeding?’. Bijkomend onderzoek is nodig om één van de belangrijkste doodsoorzaken van moedersterfte bij bevallingen wereldwijd naar beneden te halen. 

Bibliografie
  1. Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya AG, Bayoumeu F, Bonnet MP, et al. Postpartum hemorrhage: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): In collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;198:12–21.

  2. Michael A, Lockwood C, Levine D, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2016.

  3. Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials. 2010;11(40).

  4. McCormack P. Tranexamic Acid: A review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012;72(5):585–617.

  5. Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, Grunewald KE, Parmet JL. The dose-response relationship of tranexamic acid. Vol. 82, Anesthesiology. 1995. p. 383–92.

  6. Karski JM, Dowd NP, Joiner R, Carroll J, Peniston C, Bailey K, et al. The effect of three different doses of tranexamic acid on blood loss after cardiac surgery with mild systemic hypothermia. J CardiothoracVascAnesth. 1998;12(6):642–6.

  7. Sigaut S, Tremey B, Ouattara A, Couterier R, Taberlet C, Grassin-Delyle S, et al. Comparison of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac sugery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2014;120:590–600.

  8. Ferring Pharmaceutics, Inc. Lysteda (tranexamic acid) tablets: US prescribing information. 2013;1– 20. Available from: http://lysteda.com/assets/pdf/PI_FERRING2010.pdf

  9. Heesen M, Böhmer J, Klöhr S, Rossaint R, Van De Velde M, Dudenhausen JW, et al. Prophylactic tranexamic acid in parturients at low risk for post-partum haemorrhage: Systematic review and meta- analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(9):1075–85.

  10. Farrow LS, Smith TO, Ashcroft GP, Myint PK. A systematic review of Tranexamic acid in hip fracture surgery. Br J Clin Pharmacol. 2016;1–28.

  11. Crescenti A, Borghi G, Bignami E, Bertarelli G, Landoni G, Casiraghi GM, et al. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy:

24

double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ. 2011;343:d5701.

  1. Schlag MG, Hopf R, Zifko U, Redl H. Epileptic seizures following cortical application of fibrin sealants containing tranexamic acid in rats. Acta Neurochir (Wien). 2002;144(1):63–9.

  2. Garcha P, Mohan C, Sharma R. Death after an inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Anesth Analg. 2007;104(1):239–41.

  3. Kaabachi O, Eddhif M, Rais K, Zaabar M. Inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Saudi J Anaesth. 2011;5(2):90–2.

  4. Mohseni K, Jafari A, Nobahar MR, Arami A. Polymyoclonus seizure resulting from accidental injection of tranexamic acid in spinal anesthesia. Anesth Analg. 2009;108(6):1984–6.

  5. Hoste S, Van AH, Stevens E. Tranexamic acid in the treatment of anaphylactic shock. Acta AnaesthesiolBelg [Internet]. 1991;42(2):113–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1927236

  6. Myles P, Smith J, Forbes A, Silbert B, Jayarajah M, Painter T, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med. :1–13.

  7. McHugh SM, Kolarczyk L, Lang RS, Wei LM, Jose M, Subramaniam K. A comparison of high-dose and low-dose tranexamic acid antifibrinolytic protocols for primary coronary artery bypass surgery. Indian J Anaesth. 2016;60(2):94–101.

  8. Kimenai DM, Gerritse BM, Lucas C, Rosseel PM, Bentala M, van Hattum P, et al. Effectiveness of pericardial lavage with or without tranexamic acid in cardiac surgery patients receiving intravenous tranexamic acid: a randomized controlled trial. Eur J Cardio-Thoracic Surg [Internet]. 2016;50(6):1124–31. Available from: http://ejcts.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/ejcts/ezw214

  9. Cankaya D, Dasar U, Satilmis AB, Basaran SH, Akkaya M, Bozkurt M. The combined use of oral and topical tranexamic acid is a safe, efficient and low-cost method in reducing blood loss and transfusion rates in total knee arthroplasty. J Orthop Surg [Internet]. 2017;25(1):230949901668472. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2309499016684725

  10. Colomina MJ, Koo M, Basora M, Pizones J, Mora L, Bagó J, et al. Intraoperative tranexamic acid use in major spine surgery in adults: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial†. BJA Br J Anaesth [Internet]. 2017;118(3):380–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28203735

25

  1. Shakur H, Rokberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage ( CRASH-2 ): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23–32.

  2. McCaul M, Kredo T. Antifibrinolytc drugs for acute traumatic injury. SAMJ. 2016;106(8):777–8.

  3. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, et al. The CRASH-2 trial: A randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess (Rockv). 2013;17(10):1–80.

  4. Pourfakr P, Gatavi E, Gooran S, Etezadi F, Khajavi M, Pourroustaei R, et al. Local administration of Tranexamic Acid during prostatectomy surgery: effects on reducing the amount of bleeding. Nephrourol Mon. 2013;(e40409):10–2.

  5. Topsoee MF, Bergholt T, Ravn P, Schouenborg L, Moeller C, Ottesen B, et al. Anti-hemorrhagic effect of prophylactic tranexamic acid in benign hysterectomy - a double-blinded randomized placebo- controlled trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;215(1):72.e1-72.e8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26829509

  6. Gungorduk K, Asicioglu O, Yildirim G, Ark C, Tekirdag A, Besimoglu B. Can Intravenous Injection of Tranexamic Acid Be Used in Routine Practice with Active Management of the Third Stage of Labor in Vaginal Delivery? A Randomized Controlled Study. Am J Periatol. 2013;30(5):407–14.

  7. Mirghafourvand M, Mohammad-alizadeh S, Abbasalizadeh F, Shirdel M. The effect of prophylactic intravenous tranexamic acid on blood loss after vaginal delivery in women at low risk of postpartum haemorrhage : a double-blind randomised controlled trial. R Aust New Zealnd Coll Obstet Gynaecol. 2015;55:53–8.

  8. Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A, Broisin F, Huissoud C, Kelta-Meyer H. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit Care. 2011;15(117):1–10.

  9. Gai M, Wu L, Su Q, Tatsumoto K. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section : a multi-center , randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;112:154–7.

  10. Gungorduk K, Yildirim G, Asicioglu O, Sudolmus S, Cemal A. Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section : A prospective, randomized, double-

26

blind, placebo-controlled study. Am J Periatol. 2011;28(3):233–9.

  1. Movafegh A, Eslamian L, Dorabadi A. Effect of intravenous tranexamic acid administration on blood loss during and after cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet. 2011;115(3):224–6.

  2. Poonia M, Bansal A, Bhardwaj N, Kumari S. Role of Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss After Caesarean Section: A Randomized Case Control Prospective Study. J Med Sci Res. 2012;3(2):44–6.

  3. Senturk M, Cakmak Y, Yildiz G, Yildiz P. Tranexamic acid for cesarean section: a double-blind , placebo-controlled , randomized clinical trial. Arch Gynaecol Obs. 2013;287:641–5.

  4. Xu J, Gao W, Ju Y. Tranexamic acid for the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section : a double-blind randomization trial. Arch Gynaecol Obs. 2013;287:463–8.

  5. Singh T, Burute S, Deshpande H, Jethani S, Ratwani K. Efficacy of Tranexamic Acid in decreasing blood loos during and after caesarean section: a randomized case control prospective study. J Evol Med Dent Sci. 2014;3(11):2780–8.

  6. Sujata N, Tobin R, Kaur R, Aneja A, Khanna M, Hanjoora VM. Randomized controlled trial of tranexamic acid among parturients at increased risk for postpartum hemorrhage undergoing cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet. 2016;133(3):312–5.

  7. Clinical Trials Unit LS of H& TM. Tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial (Clinical trial protocol). 2014;(January):1–37.

  8. Sentilhes L, Daniel V, Darsonval A, Deruelle P, Vardon D, Perrotin F, et al. TRAAP - TRAnexamic Acid for Preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a multicenter randomized, double- blind, placebo-controlled trial (study protocol). BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15(35):1–13.

  9. Imbesi S, Nettis E, Minciullo PL, Di E, Antonella L, Vacca A, et al. Hypersensitivity to tranexamic acid: a wide spectrum of adverse reactions. Pharm World Sci. 2010;32:416–9. 

Universiteit of Hogeschool
Master in de Geneeskunde
Publicatiejaar
2017
Promotor(en)
Prof. Dr. Van de Velde Marc
Kernwoorden
Share this on: