Worden er nog steeds te dure lange fractionatieschema's voorgeschreven voor de bestraling van pijnlijke botmetastasen: een studie in het Universitair Ziekenhuis in Gent.
Wat zijn botmetastasen en wat zijn de behandelingsopties op vlak van bestraling?
Botmetastasen zijn uitzaaiingen van kanker in het bot. Deze kunnen zeer pijnlijk zijn. Pijnlijke botmetastasen kunnen bestraald worden om zo palliatieve pijnbestrijding te bieden voor de patiënt. Deze bestraling kan gebeuren met een kort fractionatie schema dat bestaat uit het eenmalig toedienen van 8 Gray bestraling of met een lang fractionatie schema die bestaat uit 10 keer toedienen van 3 Gray bestraling. In het verleden werd reeds bewezen dat een kort schema even effectief is als een lang schema bij ongecompliceerde botmetastasen, dat wil zeggen: botmetastasen zonder druk op een zenuw of zonder indeukingsfractuur. De lange schema's slorpen een groter deel van het budget die voorziet wordt voor gezondheidszorg op en ze zijn een belasting op de infrastructuur en wachtlijsten van een radiotherapeutische dienst. De lange schema's worden soms toch nog voorgeschreven door artsen uit angst voor herval van pijn bij de patiënt, oude ingeburgerde overtuigingen op een dienst Radiotherapie of (en dan vooral in Amerika waar de artsen betaald worden per fractie) omdat ze hierdoor meer geld verdienen.
Wat was de studie-opzet?
In dit artikel volgt een evaluatie van de voorgeschreven fractionatieschema’s voor de palliatie van pijnlijke botmetastasen voorgeschreven tussen 1 januari 2013 en 31 december 2015 op de dienst radiotherapie van het Universitair Ziekenhuis Gent. Er werd gekeken naar het percentage voorgeschreven enkele fracties ten opzichte van gefractioneerde schema’s en een evolutie over de drie studiejaren werd geanalyseerd. Een vergelijking van de voorgeschreven schema’s met de aanbevolen richtlijnen in het UZ Gent en internationaal werd uitgevoerd. De overeenkomst van de voorgeschreven schema’s met het internationaal en het lokale UZ protocol werd vergeleken. Zo werd gekeken of een voorgeschreven schema bij een bepaalde metastase hetzelfde schema zou gekregen hebben moest het protocol strikt gevolgd worden (dus zonder subjectiviteit van de arts). In totaal werden 364 patiënten, bestraald voor 599 botmetastasen geanalyseerd.
Wat zijn de resultaten? Worden er nog steeds te weinig korte schema's voorgeschreven?
Zesenzeventig procent van alle metastasen kreeg een enkele fractie van radiotherapie, in vergelijking met 24% voor meerdere fracties. Het voorschrijven van enkele fracties steeg over de jaren (68,8% in 2013, 78,4% in 2014 en 82,7% in 2015). Meer patiënten die initieel met een enkele fractie bestraald werden moesten herbestraald worden (13,6% vs 2,8%). Het voorschrijven van enkele fracties stemde in 80% van de gevallen overeen met het UZ protocol en 90% met het internationaal protocol respectievelijk. Voor mutipele fracties was dit 80% voor het UZ protocol en 42% voor het internationale protocol. Dit komt omdat een metastase aan veel meer voorwaarden moet voldoen in het UZ protocol vooraleer het een lang schema mag krijgen en dus veel minder metastasen die volgens het internationaal protocol een lang schema moesten gekregen hebben, kregen effectief een lang schema.
Conclusie
Ondanks dat het gebruik van enkele fracties in het UZ Gent het hoogst gerapporteerd is in vergelijking met artikels met een gelijkaardige studieopzet (76%), is er nog steeds ruimte voor verbetering. Twintig procent van de metastasen krijgt nog lange schema’s wanneer het protocol eigenlijk enkele fracties aanbeveelt. Een stijging in het gebruik van enkele fracties werd gezien over de drie studiejaren, door het UZ protocol
beter in de praktijk te implementeren.
Bibliografie
[1] Kachnic L, Berk L. Palliative Single-Fraction Radiation Therapy: How Much More Evidence Is Needed? Journal of the National Cancer Institute. 2005;97(11):11–13.
[2] Olson RA, Tiwana MS, Barnes M, Kiraly A, Beecham K, Miller S, et al. Use of single-versus multiple-fraction palliative radiation therapy for bone metastases: Population-based analysis of 16,898 courses in a Canadian Province. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2014;89(5):1092–1099. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2014.04.048. [3] Bhalla N, Wong H, Ibrahim a, Green A J. Palliative radiotherapy for bone metastases: assessment of factors influencing dose-fractionation schedules at a UK cancer centre. Journal of Radiotherapy in Practice. 2013;12(3):208– 217. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true{\&}AuthType=ip,shib{\&}db= jlh{\&}AN=2012921647{\&}site=ehost-live. [4] Lutz ST, Berk LB, Chang EL, Chow E, Hahn CA, Hoskin PJ, et al. Palliative Radiotherapy for Bone Metastases: An ASTRO Evidence-Based Guideline;p. 1–49.
[5] Rutter CE, Yu JB, Wilson LD, Park HS. Assessment of national practice for palliative radiation therapy for bone metastases suggests marked underutilization of single-fraction regimens in the united states. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2015;91(3):548–555. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp. 2014.10.045. [6] McDonald R, Chow E, Lam H, Rowbottom L, Soliman H. International patterns of practice in radiotherapy for bone metastases: A review of the literature. Journal of Bone Oncology. 2014;3(3-4):96–102. Available from: http://dx. doi.org/10.1016/j.jbo.2014.10.003. [7] Thavarajah N, Zhang L, Wong K, Bedard G, Wong E, Tsao M, et al. Patterns of practice in the prescription of palliative radiotherapy for the treatment of bone metastases at the Rapid Response Radiotherapy Program between 2005 and 2012. Current Oncology. 2013;20(5).
[8] Chow E, Zeng L, Salvo N, Dennis K, Tsao M, Lutz S. Update on the Systematic Review of Palliative Radiotherapy Trials for Bone Metastases. Clinical Oncology. 2012;24(2):112–124. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ j.clon.2011.11.004. [9] Janjan N, Lutz ST, Bedwinek JM, Hartsell WF, Ng A, Pieters RS, et al. Therapeutic guidelines for the treatment of bone metastasis: a report from the American College of Radiology Appropriateness Criteria Expert Panel on Radiation Oncology. Journal of palliative medicine. 2009;12(5):417–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19416037. [10] Fairchild A, Barnes E, Ghosh S, Ben-Josef E, Roos D, Hartsell W, et al. International Patterns of Practice in Palliative Radiotherapy for Painful Bone Metastases: Evidence-Based Practice? International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;75(5):1501–1510.
[11] Hoskin P, Sundar S, Reczko K, Forsyth S, Mithal N, Sizer B, et al. A Multicenter Randomized Trial of Ibandronate Compared With Single-Dose Radiotherapy for Localized Metastatic Bone Pain in Prostate Cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2015;107:1–9.
[12] Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galcerán JC, Lynd F, Latiesas XS, de Dios NR, et al. Randomized clinical trial with two palliative radiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in single fraction. Radiotherapy and Oncology. 2008;89(2):150–155.
[13] Laugsand TS, Kaasa S, Romundstad P, Johannesen TB, Lund JÅ. Radiotherapy for bone metastases: practice in Norway 1997-2007. A national registry-based study. Acta oncologica (Stockholm, Sweden). 2013;52(6):1129–1136. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23244670. [14] Lutz S, Balboni T, Jones J, Lo S, Petit J, Rich S, et al. Palliative Radiotherapy for Bone Metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Practical Radiation Oncology. 2016;Available from: http://dx.doi.org/10. 1016/j.prro.2016.08.001. [15] Nieder C, Pawinski A, Dalhaug A. Continuous controversy about radiation oncologists’ choice of treatment regimens for bone metastases: should we blame doctors, cancer-related features, or design of previous clinical studies? Radiation oncology (London, England). 2013;8(1):85. Available from: http://www.ro-journal.com/content/8/1/85. [16] Petrushevski AN, Gabriel GS, Hanna TP, Allen S, Allison RW, Barton MB. Factors affecting the use of single-fraction radiotherapy for the palliation of bone metastases in Australia. Clinical Oncology. 2015;27(4):205–212. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2014.11.027.
[17] van der Linden Y, Roos D, Lutz S, Fairchild A. International Variations in Radiotherapy Fractionation for Bone Metastases: Geographic Borders Define Practice Patterns? Clinical Oncology. 2009;21(9):655–658. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2009.08.004. [18] Ashworth A, Kong W, Chow E, MacKillop WJ. Fractionation of palliative radiation therapy for bone metastases in Ontario: Do practice guidelines guide practice? International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2016;94(1):31–39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.07.2291. [19] Dennis K, Makhani L, Zeng L, Lam H, Chow E. Single fraction conventional external beam radiation therapy for bone metastases: A systematic review of randomised controlled trials. Radiotherapy and Oncology. 2013;106(1):5–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2012.12.009. [20] Cheon PM, Wong E, Thavarajah N, Dennis K, Lutz S, Zeng L, et al. A definition of “ uncomplicated bone metastases ” based on previous bone metastases radiation trials comparing single-fraction and multi-fraction radiation therapy. Journal of Bone Oncology. 2015;4(1):13–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbo.2014.12.001. [21] Mor V, Laliberte L, JN M, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. Cancer. 1984;53:2002–2007.
[22] Chow E, Abdolell M, Panzarella T, Harris K, Bezjak A, Warde P, et al. Predictive model for survival in patients with advanced cancer. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(36):5863–5869.
[23] Chao ST, Koyfman SA, Woody N, Angelov L, Soeder SL, Reddy CA, et al. Recursive partitioning analysis index is predictive for overall survival in patients undergoing spine stereotactic body radiation therapy for spinal metastases. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2012;82(5):1738–1743.
[24] Lievens Y, Van den Bogaert W, Rijnders A, Kutcher G, Kesteloot K . Palliative radiotherapy practice within Western European countries: impact. Radiotherapy & Oncology. 2000;56(3):289–295.
[25] Ellsworth SG, Alcorn SR, Hales RK, McNutt TR, Deweese TL, Smith TJ. Patterns of care among patients receiving radiation therapy for bone metastases at a large academic institution. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2014;89(5):1100–1105. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2014.04.028. [26] P H, R K S W, G R P, F S, D W, M M, et al. Factors influencing the use of single vs multiple fractions of palliative radiotherapy for bone metastases: A 5-year review. Clinical Oncology. 2005;17(6):430–434. Available from: http: //ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS{\&}PAGE=reference{\&}D=emed7{\&}NEWS=N{\&}AN=2005368812. [27] Bradley NME, Husted J, Sey MSL, Sinclair E, Li KK, Husain AF, et al. Did the Pattern of Practice in the Prescription of Palliative Radiotherapy for the Treatment of Uncomplicated Bone Metastases Change between 1999 and 2005 at the Rapid Response Radiotherapy Program? Clinical Oncology. 2008;20(5):327–336.
[28] Wu JSy, Wong RKS, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan T, et al. painful bone metastases – an evidence-based practice guideline. BMC Cancer. 2004;7:1–7.
[29] Bradley NME, Husted J, Sey MSL, Husain AF, Sinclair E, Harris K, et al. Review of patterns of practice and patients’ preferences in the treatment of bone metastases with palliative radiotherapy. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2007;15(4):373–85. Available from: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17093915. [30] Popovic M, Den Hartogh M, Zhang L, Poon M, Lam H, Bedard G, et al. Review of international patterns of practice for the treatment of painful bone metastases with palliative radiotherapy from 1993 to 2013. Radiotherapy and Oncology. 2014;111(1):11–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2014.01.015.
