De mobile stroke unit : een rijdend ziekenhuis voor CVA patiënten

Arnout
Demarsin

Cerebrovasculair accident

Een cerebrovasculair accident (CVA), ook wel een beroerte genoemd, is een aandoening waarbij de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen verstoord is. Hersencellen kunnen niet lang zonder adequate bloedtoevoer overleven, en sterven tijdens een CVA dus massaal af. Hierdoor loopt de patiënt permanente hersenschade op, wat drastische gevolgen kan hebben. Wereldwijd overlijdt ongeveer een derde van de CVA patiënten en blijft nog eens een derde permanent zorgbehoevend.  Een CVA is daarmee de derde meest voorkomende doodsoorzaak.

Het is bij een CVA van cruciaal belang om de bloedtoevoer naar de hersenen zo snel mogelijk te herstellen. Zo sterven er namelijk minder hersencellen af en verhoogt de kans op goede uitkomst. Patiënten die binnen de 90 minuten de geschikte behandeling krijgen, hebben dubbel zoveel kans om geen blijvende gevolgen van de beroerte over te houden als patiënten die pas na drie uur behandeld worden. Vandaar de bekende uitspraak ‘Time is brain’.

Ongeveer 80% van de beroertes wordt veroorzaakt door een klonter in de hersenslagaderen. Een gebruikelijke behandeling daarvoor is het toedienen van een klonteroplossend middel. In sommige gevallen volstaat dit niet en moet de klonter operationeel verwijderd worden.

Niet alle ziekenhuizen bieden deze behandelingen aan. Daarom moeten vaak tijdrovende interhospitaaltransfers ondernomen worden, wat nefaste gevolgen kan hebben voor de patiënt.

 

Mobile stroke unit

Dit probleem kan verholpen worden door de mobile stroke unit (MSU). Deze gespecialiseerde ziekenwagen is volledig uitgerust om de CVA patiënt nog voor aankomst in het ziekenhuis te diagnosticeren. De patiënt kan dan onmiddellijk naar het ziekenhuis gebracht worden dat de juiste behandeling aanbiedt, zodat nodeloze interhospitaaltransfers vermeden worden. Daarenboven kan in de MSU ook de behandeling met het klonteroplossend middel al bij de patiënt thuis starten. Dit levert de patiënt waardevolle tijdswinsten op. De MSU brengt het ziekenhuis dus naar de patiënt thuis!image-20200706005740-1

UZ Leuven plant om een MSU aan te schaffen.  Daarom verrichten zij momenteel onderzoek naar wat nu net de impact zou zijn van een dergelijke gespecialiseerde ziekenwagen voor patiënten met een beroerte in de omgeving van Leuven.

De ervaring leert namelijk dat de manier waarop de MSU geïmplementeerd wordt een grote invloed kan hebben op hoeveel baat de patiënten er werkelijk bij hebben. In deze thesis is de zorg voor CVA patiënten in de ruime omgeving van Leuven gesimuleerd om in te schatten wat de voornaamste invloedsfactoren zijn en hoe deze verbeterd kunnen worden zodat de patiënten zoveel mogelijk voordeel halen uit deze MSU.  Tijdens dit onderzoek is aan het licht gekomen dat de drieminutenregel en de performantie van de 112 de meest ingrijpende invloed hebben op de effectiviteit van de MSU.

 

De drieminutenregel

Wanneer een patiënt naar de nooddiensten belt voor een medisch probleem, kunnen drie voertuigen uitgestuurd worden: een ziekenwagen, een PIT of een MUG met ziekenwagen assistentie. Welk voertuig wordt uitgestuurd hangt af van de urgentie van het noodgeval. In de meeste situaties volstaat een gewone ziekenwagen. Is de patiënt in onmiddellijk levensgevaar, dan wordt een MUG uitgestuurd. Een PIT verkrijgt de voorkeur bij ernstige situaties, maar waar geen acuut levensgevaar dreigt.

De PIT verpersoonlijkt dus de ‘gulden middenweg’ van de noodvoertuigen. De invoer van deze voertuigen is nog maar recent gebeurd en er zijn er nog niet heel veel van actief. Daarom moet de PIT soms erg lang rijden om de patiënt te bereiken. Om deze lange rijtijden te beperken is de drieminutenregel in het leven geroepen. Deze regel houdt in dat wanneer er een ziekenwagen meer dan drie minuten dichter bij de patiënt is, deze voorrang krijgt op de PIT.

De MSU is ook onderhevig aan deze regel. En dat heeft grote gevolgen! Aangezien ziekenwagens zo wijd verspreid zijn over Vlaanderen, zal er bijna altijd wel ergens een ziekenwagen meer dan drie minuten dichter bij de patiënt zijn dan de MSU. De MSU zal maar zeer zelden kunnen uitrijden en zijn potentieel komt niet tot uiting. Een uitzondering maken op de drieminutenregel voor de MSU is dus een eerste essentiële voorwaarde om de MSU tot een succesverhaal te maken.image-20200706005740-2

De 112

De noodlijn 112 vormt de verbinding tussen patiënten en medische bijstand. Voor een gespecialiseerd voertuig zoals de MSU spelen zij een cruciale rol. Om efficiënt gebruik te kunnen maken van de MSU is het namelijk nodig dat de noodlijn oproepen voor CVA patiënten correct kan uitfilteren.

Het blijkt in de praktijk niet altijd eenvoudig om CVA patiënten na een kort telefoongesprek als dusdanig te herkennen. Slechts 30 tot 40% van alle beroertepatiënten wordt effectief door de noodlijn geïdentificeerd.

In Berlijn is een vragenlijst ontworpen om de noodlijn te helpen bij het uitfilteren van CVA patiënten. Na implementatie steeg de herkenningsgraad naar 50 tot 60%. Een dergelijke verbeterde performantie van de noodlijn stelt de MSU in staat om extra CVA patiënten op te vangen en ook deze patiënten verbeterde zorg te bieden.

image-20200706005740-3

Illusie of werkelijkheid?

De gemiddelde tijd tot toediening van het klonteroplossend middel is voor patiënten in de MSU 35 tot 45 minuten korter dan normaal. Deze indrukwekkende tijdswinst doet vele neurologen dromen over een ‘mobile stroke unit revolutie’.

Hoeveel CVA patiënten ook werkelijk door de MSU worden opgevangen is echter sterk afhankelijk van bijvoorbeeld de drieminutenregel en de kwaliteit van de informatie van de 112, maar ook van andere factoren zoals de organisatie van de bemanning en de werkuren van de MSU.

In gunstige omstandigheden, wordt tot 35% van alle CVA patiënten opgevangen door de MSU. Zijn de omstandigheden niet goed aangepast aan de vereisten voor de MSU, is dit slechts 3%. Het voordeel van de MSU wordt dan bijna volledig teniet gedaan.

De les is duidelijk: de MSU heeft het potentieel om de zorg voor CVA patiënten aanzienlijk te verbeteren, maar voldoende aandacht voor cruciale invloedsfactoren is noodzakelijk. Bij ondoordachte implementatie wordt deze ingenieuze ziekenwagen namelijk niet efficiënt gebruikt.

Bibliografie

[1] ”J. Redon et al Stroke mortality and trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure”European Heart Journal 2011 Vol.32, pp.1424-1431

[2] ”CVA (Cerebrovasculair accident) | Mariaziekenhuis Noord-Limburg,”14-11-2017 [Brochure]. URL: http://www.mariaziekenhuis.be/sites/default/files/brochures/cva: 0.pdf. [Geopend 01-11-2019]

[3] ”K. Lee et al., Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials”Stroke 2016, Vol.47(9), pp.2373-2379

[4] ”JL Saver et al., Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis”JAMA 2016, Vol.316(12), pp.1279-1288

[5] ”S. Walter et al., Mobile Stroke Unit zur prhospitalen Schlaganfalltherapie”. Der Radiologe, 2016, Vol.56(1), pp.28-31

[6] ”M. Jahangirian et al., Simulation in health-care: lessons from other sectors”Operational Research 2012, Vol.12(1), pp.45-55

[7] ”Medline plus | Medical Encyclopedia | Stroke,”02-10-2019 [Online]. URL: https://medlineplus.gov/ency/article/000726.htm. [Geopend 28-10-2019]

[8] ”D. Pickham et al., Prognostic Value of BEFAST vs. FAST to Identify Stroke in a Prehospital Setting”Prehospital Emergency Care 2018, Vol.23(2), pp195-200

[9] ”World Health Organisation | The top 10 causes of death,”26-07-2019 [Online]. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-d…. [Geopend 04-11-2019]

[10] ”Vlaamse Overheid | Bouw en implementatie van een mobiele beroertebehandelingseenheid,”2016 [Online]. URL: www.innovatieveoverheidsopdrachten.be/projecten/bouw-en-implementatie-v…. [Geopend 03-11-2019]

[11] ”Beroerte(CVA) | UZ Leuven,”26-07-2019 [Online]. URL: https://www.uzleuven.be/cva. [Geopend 01-11-2019]

[12] ”H. Perry and E. Rocell, Conference Report on Stroke Mortality in the Southeastern United States”Hypertension 1998 Vol.31, pp.1206-1215 107

[13] ”K. Shavani, Risk factor assessment of stroke and its awareness among stroke survivors: A prospective study”Advanced Biomedical Research 2015 Vol4 pp.187.

[14] ”C. Lecoffre et al, National Trends in Patients Hospitalized for Stroke and Stroke Mortality in France, 2008 to 2014.”Stroke 2017, Vol.48(11), pp.2939-2945

[15] ”Beroerte | az Sint-Jan,”07-03-2018 [Online]. URL: https://www.azsintjan.be/nl/ziekten/beroerte/beroerte. [Geopend 01-11-2019]

[16] ”Transi¨ent ischemische attack (TIA) | Gezondheidswetenschap,”28-11-2014 [Online]. URL: https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/transient-ischemisch-…. [Geopend 01-11-2019]

[17] ”J. Saver, Time Is BrainQuantified.”Stroke 2006, Vol.37(1), pp.263-266

[18] ”Beroerte(CVA) | Neurovasculair Referentiecentrum Antwerpen,”14-08-2019 [Online]. URL: https://www.uza.be/behandeling/beroerte-cva. [Geopend 01-11-2019]

[19] ”Mayoclinic | stroke,”05-09-2019 [Online]. URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/diagnosis-treatme…. [Geopend 04-11-2019]

[20] ”Specifications Manual for Joint Commission National Quality Measures,”07-01-2018 [Online]. URL: https://manual.jointcommission.org/releases/TJC2018A/DataElem0569.html. [Geopend 04-11-2019]

[21] ”D. Lanneau, Preliminary Study on Centralization of Stroke Care in the Eastern Flemish Brabant Hospital Network.”[Thesis] KU Leuven. Faculteit Ingenieurswetenschappen 2019

[22] ”Federale overheidsdienst | PIT,”04-05-2016 [Online]. URL: https://www.health.belgium.be/nl/pit-paramedical-intervention-team. [Geopend 02- 11-2019]

[23] ”Ebinger M, Kunz A, Wendt M et al., Effects of golden hour thrombolysis: a prehospital acute neurological treatment and optimization of medical care in stroke (PHANTOM-S) substudy”. JAMA Neurol 2015, Vol.72, pp25-30.

[24] ”C. Balucani, S. Levine, The almost magical mobile stroke unit revolution”. Neurology 2012, Vol.78, pp1809-1810.

[25] ”V. Calderon et al, Review of the Mobile Stroke Unit Experience Worldwide”. Intervent Neurol 2018, Vol.7, pp347-358

[26] ”R. Bowry et al., Time to Decision and Treatment With tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Using Telemedicine Versus an Onboard Neurologist on a Mobile Stroke Unit”. Stroke 2018, Vol.49, pp1528-1530.

[27] ”Ed Yong, Race against time”. Nature 2014, Vol.5, pp510.

[28] ”M. Kettner et al., Mobile Stroke Unit (MSU) Schlaganfall-Versorgungskonzept im Wandel der Zeit”. Der Radiologe, 2019, Vol.59(7), p.622(5)

[29] ”Vlaams Onderzoeksportaal | Acute opvang en beeldvorming van pati¨enten met een ischemische beroerte,”2016 [Online]. URL: https://researchportal.be/nl/project/acute-opvang-en-beeldvorming-van-p…. [Geopend 04-11-2019]

[30] ”P. Patel et al., Bypassing Interhospital Transfers for Large Vessel Occlusions in the Era of Mobile Stroke Units”. Stroke January 2018, Vol.49(1)

[31] ”E.Lin et al., Worlds First 24/7 Mobile stroke Unit: initial 6-Month experience at Mercy health in Toledo, Ohio”. Frontiers in Neurology May 2018, Vol.9

[32] ”S. Walter et al., Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial”. Lancet Neurology May 2012, Vol.11(5), pp.397-404

[33] ”M. Ebinger et al., PHANTOM-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients study”. Int J Stroke June 2012, Vol.7(4), pp348-353.

[34] ”S. Walter et al., Mobile Stroke Units - Cost-Effective or Just an Expensive Hype?”Current Atherosclerosis Reports 2018 Vol.20(10), pp. 1-6

[35] ”H. Shownkeen et al., Mobile Stroke Unit Improves Time to Treatment in Suburban Community”Stroke January 2018 Vol.49(1)

[36] ”J. Holodinsky et al., When Does Having a Mobile Stroke Unit Make Sense in a Metropolitan Area From a Patient Outcome Perspective?”Stroke January 2018 Vol.49(1)

[37] ”J. Rhudy et al., Geospatial Visualization of Mobile Stroke Unit Dispatches: A Method to Optimize Service Performancey”. Stroke 2018, Vol.49(1), pp348-353.

[38] ”A. De Luca et al., The use of Cincinnati prehospital stroke scale during telephone dispatch interview increases the accuracy in identifying stroke and transient ischemic attack symptoms”BMC Health Services Research 2013, Vol.13, pp513

[39] ”L. Sheikhi et al., Then and Now: Temporal Evolution of a Mobile Stroke Unit”Stroke January 2018 Vol.49(1) 109

[40] ”D. Gyrd-Hansen et al., Cost-effectiveness estimate of prehospital thrombolysis”Neurology 2015, Vol.84(11), pp.1090-1097

[41] ”D. Martin et al., Is Prehospital Treatment of Acute Stroke too Expensive? An Economic Evaluation Based on the First Trial”Cerebrovasculair diseases 2014 Vol.38, pp. 457-463

[42] ”D. Cadilhac et al., In response to Mobile Stroke Units - Cost-Effective or Just an Expensive Hype?”Current Atherosclerosis Reports January 2019 Vol.21(2) pp.1-2

[43] ”S. Walter et al., Response to the Letter to the Editor by the Authors of: Mobile Stroke UnitsCost-Effective or Just an Expensive Hype?”Current Atherosclerosis Reports January 2019 Vol.21(2) pp.1

[44] ”A. Southerland and E. Brandler, The cost-efficiency of mobile stroke units: Where the rubber meets the road”Neurology 2017 Vol.88(14) pp.1300-1301

[45] ”S. Oueida, Simulation Models for Enhancing the Health Care Systems”FAIMA Business & Management Journal 2016 Vol.4(4), pp.5-20

[46] ”E. Lazzara et al., Simulation in Healthcare: One size fits all?”Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting 2011 Vol.55(1) pp.828-830

[47] ”S C. Brailsford et al., An analysis of the academic literature on simulation and modelling in health care.”Journal of Simulation 2009, Vol.3(3), pp.130-140

[48] ”A. Chraibi1 et al., Using Discrete Event Simulation to evaluate Operating Theater Layout.”IFAC PapersOnLine 2016, Vol.49(12), pp.95-98

[49] ”S. Soorapanth and T. Young, Assessing the value of modelling and simulation in health care: An example based on increasing access to stroke treatment”Journal of the Operational Research Society 2019, Vol.70(2), pp.226-236

[50] ”Matthew Jacob, Discrete Event Simulation”Resonance 2013, Vol.18(1), pp.78-86

[51] ”D. Brunner and T. Schriber, Inside discrete-event simulation software: how it works and why it matters”2016 Winter Simulation Conference (WSC) 2016, pp.221-235

[52] ”X. Zhang, Application of discrete event simulation in health care: a systematic review”BMC health services research 2018, Vol.18(1), pp.687

[53] ”E. Svirakova, Close the Loop! System Dynamics Modelling in Service Design”Systems 2018, Vol.6(4), pp.41

[54] ”A. Tako and S. Robinson, The application of discrete event simulation and system dynamics in the logistics and supply chain context”Decision Support Systems 2012, Vol.52(4), pp.802-815 110

[55] ”X. Zhang, Application of discrete event simulation in health care: a systematic review”BMC health services research 2018, Vol.18(1), pp.687

[56] ”CM Macal and MJ North, Tutorial on agent-based modelling and simulation”Journal of Simulation 2010, Vol.4, pp.151-162

[57] ”J. Chhatwal and T. He, Economic Evaluations with Agent-Based Modelling: An Introduction”PharmacoEconomics 2015, Vol.33, pp.423-433

[58] ”Medmodel | Product Summary,”[Brochure]. URL: https://www.promodel.com/pdf/MedModel%20Product%20Summary.pdf [Geopend 10-11- 2019]

[59] ”M. Khadem et al., Evaluating the Layout of the Emergency Department of a Public Hospital Using Computer Simulation Modeling: A Case Study”IEEE International Conference on Industrial Engineering and Engineering 2008, pp.1709-1713

[60] ”S. Salleh et al., Simulation Modelling in Healthcare: An Umbrella Review of Systematic Literature Reviews”PharmacoEconomics 2017, Vol.35, pp.937-949

[61] ”L. Wei et al., Extensible Discrete-Event Simulation framework in SimEvents”Winter Simulation Conference (WSC) 2016, pp.943-954

[62] ”S. Bayer et al., Facilitating stroke care planning through simulation modelling”Health Informatics Journal 2010, Vol.16(2) pp.129-143

[63] ”P. Chemweno et al., Optimising the complete care pathway for cerebrovascular accident patients”Computers & Industrial Engineering 2016, Vol.93, pp.236-251

[64] ”A. Mampaey en M. Taels, Revalidatie voor ouderen na een CVA: Een nieuw zorgtraject buiten het ziekenhuis”[Thesis] KU Leuven. Faculteit Ingenieurswetenschappen 2016

[65] ”G. Wannijn, Simulatie en evaluatie van vernieuwende zorgtrajecten voor CVApati¨enten”[Thesis] KU Leuven. Faculteit Ingenieurswetenschappen 2018

[66] ”B. Bogle et al., A Discrete Event Simulation for the Assessment of Emergency Medical Services Routing Policies for Large Vessel Occlusion Stroke: A Comparison Between Two US Counties”Circulatione 2017, Vol.135(10)

[67] ”M. Lahr et al., Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: A Simulation Study to Improve Preand in-Hospital Delays in Community Hospitals”PLoS ONE 2013, Vol.8(11), p.e79049

[68] ”Statbel | Statistische sectoren,”2020 [Online]. URL: https://statbel.fgov.be/nl/open-data/statistische-sectoren. [Geopend 04-05-2020]

[69] ”Federale overheidsdienst | Volksgezondheid | Contact,”2020

[70] ”Statbel | Bevolking per statistische sector,”2020 [Online]. URL: https://statbel.fgov.be/nl/open-data/bevolking-statistische-sector-6 . [Geopend 04-05-2020]

[71] ”Statbel | Bevolking naar woonplaats, nationaliteit, burgerlijke staat, leeftijd en geslacht,”2020 [Online]. URL: https://statbel.fgov.be/nl/open-data/bevolking-naar-woonplaats-national…. [Geopend 04-05-2020]

[72] ”J. Poppe et al., Numerical study of inventory management under various maintenance policies”Reliability Engineering and System Safety 2017, Vol.168, pp.262-273

[73] ”J. Demeestere, V. Thijs en R. Lemmens, De mobiele beroerte-eenheid in de behandeling van acute beroerte”TNN Neurologie 2018, Vol.119(1) pp13-20

[74] TomTom | Traffic Index Leuven,”2020 [Online]. URL: https://www.tomtom.com/en gb/traffic-index/leuven-traffic. [Geopend 12-05-2020]

[75] Vlaams verkeerscentrum | Verkeersindicatoren,”2020 [Online]. URL: http://indicatoren.verkeerscentrum.be/vc.indicators.web.gui/indicator/i…. [Geopend 12-05-2020]

[76] ”Google Maps Platform | Geolocation API Usage and Billing”2020 [Online]. URL: https://developers.google.com/maps/documentation/geolocation/usage-and-…. [Geopend 12-05-2020] [77] ”G. Ghillain, E. Struyf, C. Sys, E. Van de Voorde en T. Vanelslander, Congestiekost voor wegvervoer: ontwikkeling generiek model en toepassing voor Vlaanderen,”University of Antwerp, Faculty of Applied Economics 2015

[78] ”M. Poulton, Comparison of London Ambulance Journey Times vs Google Map Distance Matrix API”2017 [Online]. URL: https://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/293395 343e6f0091d4432a9e5568348cbd2d9a.html. [Geopend 12-05-2020]

[79] ”M. Rehn et al., Emergency versus standard response: time efficacy of Londons Air Ambulance rapid response vehicle”Emergency Medicine Journal 2017, Vol.34(12), p.806

[80] ”J. Ho and B. Casey, Time Saved With Use of Emergency Warning Lights and Sirens During Response to Requests for Emergency Medical Aid in an Urban Environment”Annals of Emergency Medicine 1998, Vol.32(5), pp.585-588

[81] ”K. Petz¨all et al., Time saved with high speed driving of ambulances”Accident Analysis and Prevention 2011, Vol.43(3), p.818-822 112

[82] ”P. Ramanujam et al., Accuracy of stroke recognition by emergency medical dispatchers and paramedics-San Diego experience”Prehospital Emergency Care 2008, Vol.12(3), pp.307-313

[83] ”S. Krebes, A. Ebinger et al., Development and Validation of a Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies”Stroke 2012, Vol.43(3), pp.776-781

[84] ”R. Kowalski., Significant Reduction in Prehospital Evaluation and Door-to-Treatment Times With a Mobile Stroke Unit”Stroke 2019, Vol.50(1)

[85] ”R. Bowry et al., Time to Decision and Treatment With tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Using Telemedicine Versus an Onboard Neurologist on a Mobile Stroke Unit”Stroke 2018 Vol.49 pp15281530

[86] ”A. Itrat et al., Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis”JAMA neurology 2016, Vol.73(2), pp.162-168

[87] ”E. Weber et al., Prehospital thrombolysis in acute stroke: Results of the PHANTOM-S pilot study”Neurology 2013, Vol.80(2), pp.163-168

[88] ”M. Ebinger et al., Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke A Randomized Clinical Trial”The Journal of the American Medical Association 2014, Vol.311(16), pp1622

[89] ”A. Meretoja et al., Stroke Thrombolysis: Save a Minute, Save a Day”Stroke 2014, Vol.45(4), pp.1053-1058

[90] ”A. Meretoja et al., Endovascular therapy for ischemic stroke Save a minutesave a week”Neurology 2017, Vol.88(22), pp.2123-2127

Download scriptie (4.71 MB)
Universiteit of Hogeschool
KU Leuven
Thesis jaar
2020
Promotor(en)
Jelle Demeestere, Robin Lemmens, Liliane Pintelon