Met één op vier sterfgevallen vormen hart- en vaatziekten nog steeds de voornaamste doodsoorzaak in België. Een zeer dodelijke aandoening is een aorta dissectie, een scheur in de aortawand. Vaak komt alle hulp hier te laat en wordt dit overlijden omschreven als een “plotse” cardiale dood. In de meeste gevallen is dit echter niet zo’n plotse dood maar te wijten aan jaren van trage groei van de hartslagader.
Uit recente studies blijkt dat bijna 3% van de vijftigplussers een te brede hartslagader heeft, ook wel een aorta ascendens aneurysma genoemd. Dit is een aandoening die initieel volledig asymptomatisch verloopt en die pas tot uiting kan komen wanneer de aorta zo groot is geworden dat er een weerslag op de hartfunctie optreedt. Een belangrijke oorzaak van deze trage groei is een te hoge bloeddruk. Maar ook bij mensen met een normale bloeddruk kan een afwijkende aortaklep aanleiding geven tot deze verbreding. In dit onderzoek werd de meest voorkomende klepafwijking, namelijk een tweedelige klep in plaats van een driedelige klep, bekeken.
Aneurysma’s kunnen in drie groepen onderverdeeld worden: syndromale aneurysma’s, niet-syndromale familiale aneurysma’s en geïsoleerde aneurysma’s. Sinds de jaren 1990 worden meer en meer genen ontdekt die verantwoordelijk zijn voor een abnormale groei van de aorta en worden dus steeds vaker aneurysma’s in de niet-syndromale familiale groep geplaatst. Ook in het geval van afwijkende kleppen zijn genen ontdekt die hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn. Hoewel deze kennis al jaren verworven is, wordt nog te weinig preventief gescreend naar de aanwezigheid van deze aandoeningen bij familieleden.
In het UZ Brussel werd binnen het Centrum voor Hart- en Vaatziekten een gespecialiseerde Aortakliniek opgericht. Hier kunnen alle patiënten terecht die gekend zijn met afwijkingen van de aorta. Elke patiënt ondergaat er een uitgebreid fysiek onderzoek om uitwendige tekens van bindweefselzwakte zoals een overmatige flexibiliteit van de gewrichten of borstkas misvormingen op te sporen en een echocardiografie om zowel aorta als aortaklep in beeld te brengen. Familieleden worden uitgenodigd voor dezelfde preventieve onderzoeken waardoor er een stamboom opgesteld kan worden die de cardiale belasting binnen de familie in kaart brengt. Deze aanpak heeft ertoe geleid dat familieleden van patiënten met een aorta aneurysma en een tweedelige aortaklep van nabij opgevolgd kunnen worden en dat er tijdig ingegrepen kan worden wanneer het risico op levensbedreigende complicaties te groot wordt.
In deze studie werden alle gekende familieleden van patiënten met een aorta aneurysma en een tweedelige aortaklep uitgenodigd voor een echocardiografisch screeningsonderzoek om abnormaliteiten van de aorta op te sporen. Er werd nagegaan of deze familieleden uitwendige verschijnselen van bindweefselzwakte vertoonden. Uniek voor deze studie is de screening van familieleden verder dan de eerste graad. Dit omdat een abnormale morfologie van de aorta generaties kan overslaan.
Uit analyse van de bekomen gegevens blijkt dat in 43,8% van de gescreende families minstens één iemand risico loopt om een aneurysma te ontwikkelen of reeds een aneurysma heeft. Verder zien we dat er steevast een link is tussen de uitwendige aanwezigheid van bindweefselzwakte en een abnormale morfologie van de aorta, behalve bij mannen boven de 60 jaar, en dat deze link bovendien statistisch significant is bij minderjarigen. Verder dient nog opgemerkt te worden dat een groot deel van de gekende familieleden niet gescreend zijn. Dit komt voornamelijk omdat het hen (nog) niet is voorgesteld of omdat ze dit expliciet weigeren.
De huidige internationale richtlijnen omtrent familiale screening van mensen met morfologische afwijkingen van de aorta zijn vrij beperkt. Zo wordt er pas aangeraden om te screenen bij niet-syndromale aneurysma’s wanneer een hartslagaderbreuk is opgetreden en dit enkel bij eerstegraadsverwanten. Wanneer er dan toch gescreend wordt, is dit vaak een éénmalige momentopname, die dan nog vaak op jonge leeftijd gebeurt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze screening vaak negatief blijkt te zijn. De realiteit kan echter niet verder van deze bevindingen liggen. Wanneer er niet alleen gekeken wordt naar de ware grootte van de aorta maar eveneens naar de grootte gecorrigeerd naar leeftijd, geslacht en lichaamsbouw, wordt duidelijk dat de afmetingen vaak niet zo onschuldig blijken te zijn dan initieel gedacht werd. Het is dan ook nuttig om deze familieleden van patiënten met een aorta aneurysma en een tweedelige aortaklep op verschillende momenten in hun leven op te volgen en in te grijpen waar nodig.
Specifiek bij minderjarigen is de aanwezigheid van uitwendige tekens van bindweefselzwakte een reden van argwaan naar eventuele abnormale groei van de aorta doorheen het leven. Het is dan ook te verantwoorden om deze kinderen met welbepaalde tijdintervallen doorheen hun leven op onderzoek te laten komen om de groei in kaart te brengen en zo nodig in te grijpen.
Dit onderzoek toont het nut van systematische screening van familieleden van patiënten met een aorta aneurysma en een tweedelige aortaklep in gespecialiseerde centra aan. Zo werd in bijna de helft van de families een tweede familielid gevonden dat een risico loopt om een aneurysma te ontwikkelen of reeds ontwikkeld heeft. Dit zijn patiënten die conform de huidige richtlijnen niet ontdekt zouden zijn. Verder moeten er vanuit deze centra ook inspanningen gedaan worden om nog meer mensen te motiveren om zich te laten onderzoeken. Zo moet er onder andere aandacht besteed worden aan de psychologische impact dat een dergelijke diagnose op iemand heeft.
Screening van familieleden is dus een krachtig wapen tegen de mogelijks catastrofale gevolgen van abnormale groei van de aorta.
1. Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, Stewart AS, Eagle KA, Fuster V. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am Coll Cardiol. 2014;64(16):1725-39.
2. Mori M, Bin Mahmood SU, Yousef S, Shioda K, Faggion Vinholo T, Mangi AA, et al. Prevalence of Incidentally Identified Thoracic Aortic Dilations: Insights for Screening Criteria. Can J Cardiol. 2019;35(7):892-8.
3. Parish LM, Gorman JH, 3rd, Kahn S, Plappert T, St John-Sutton MG, Bavaria JE, et al. Aortic size in acute type A dissection: implications for preventive ascending aortic replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(6):941-5; discussion 5-6.
4. Devereux RB, de Simone G, Arnett DK, Best LG, Boerwinkle E, Howard BV, et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. Am J Cardiol. 2012;110(8):1189-94.
5. van Kimmenade RR, Kempers M, de Boer MJ, Loeys BL, Timmermans J. A clinical appraisal of different Z-score equations for aortic root assessment in the diagnostic evaluation of Marfan syndrome. Genet Med. 2013;15(7):528-32.
6. Hannuksela M, Lundqvist S, Carlberg B. Thoracic aorta--dilated or not? Scand Cardiovasc J. 2006;40(3):175-8.
7. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-926.
8. Verhagen JMA, Kempers M, Cozijnsen L, Bouma BJ, Duijnhouwer AL, Post JG, et al. Expert consensus recommendations on the cardiogenetic care for patients with thoracic aortic disease and their first-degree relatives. Int J Cardiol. 2018;258:243-8.
9. Salameh MJ, Black JH, 3rd, Ratchford EV. Thoracic aortic aneurysm. Vasc Med. 2018;23(6):573-8.
10. Saeyeldin AA, Velasquez CA, Mahmood SUB, Brownstein AJ, Zafar MA, Ziganshin BA, et al. Thoracic aortic aneurysm: unlocking the "silent killer" secrets. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(1):1-11.
11. Olsson C, Franco-Cereceda A. Health-Related Quality of Life in Thoracic Aortic Disease: Part II. After Surgery on the Proximal (Root, Ascending, Arch) Aorta. Aorta (Stamford). 2013;1(3):162-70.
12. Olsson C, Ahlsson A, Fuglsang S, Geirsson A, Gunn J, Hansson EC, et al. Medium-term survival after surgery for acute Type A aortic dissection is improving. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(5):852-7.
13. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, Jr., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(2):E43-86.
14. Rylski B, Branchetti E, Bavaria JE, Vallabhajosyula P, Szeto WY, Milewski RK, et al. Modeling of predissection aortic size in acute type A dissection: More than 90% fail to meet the guidelines for elective ascending replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(3):944-8.e1.
15. Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, Oh JK, O'Gara P T, Evangelista A, et al. Aortic diameter >or = 5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2007;116(10):1120-7.
16. Boston Children's Hospital Heart Center. Z-Score Calculator: Boston Children's Hospital; 2015 [accessed 25th July 2021]
17. Robertson EN, van der Linde D, Sherrah AG, Vallely MP, Wilson M, Bannon PG, et al. Familial non-syndromal thoracic aortic aneurysms and dissections - Incidence and family screening outcomes. Int J Cardiol. 2016;220:43-51.
18. Isselbacher EM, Lino Cardenas CL, Lindsay ME. Hereditary Influence in Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. Circulation. 2016;133(24):2516-28.
19. Hannuksela M, Stattin EL, Nyberg P, Carlberg B. [Familial thoracic aortic aneurysms and dissections can be divided into three different main categories]. Lakartidningen. 2014;111(9-10):399-403.
20. Renard M, Francis C, Ghosh R, Scott AF, Witmer PD, Adès LC, et al. Clinical Validity of Genes for Heritable Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. J Am Coll Cardiol. 2018;72(6):605-15.
21. Bradley TJ, Bowdin SC, Morel CF, Pyeritz RE. The Expanding Clinical Spectrum of Extracardiovascular and Cardiovascular Manifestations of Heritable Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. Can J Cardiol. 2016;32(1):86-99.
22. Castellano JM, Kovacic JC, Sanz J, Fuster V. Are we ignoring the dilated thoracic aorta? Ann N Y Acad Sci. 2012;1254:164-74.
23. Elefteriades JA, Ziganshin BA. Paradigm for Detecting Silent Thoracic Aneurysm Disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2016;28(4):776-82.
24. Tinkle BT, Levy HP. Symptomatic Joint Hypermobility: The Hypermobile Type of Ehlers-Danlos Syndrome and the Hypermobility Spectrum Disorders. Med Clin North Am. 2019;103(6):1021-33.
25. De Maio F, Fichera A, De Luna V, Mancini F, Caterini R. Orthopaedic Aspects of Marfan Syndrome: The Experience of a Referral Center for Diagnosis of Rare Diseases. Adv Orthop. 2016;2016:8275391.
26. Ramlingam G, Natarajasundaram UM. Ghent Criteria an Aid to Diagnose Latent Systemic Diseases in Marfan Syndrome. J Clin Diagn Res. 2015;9(5):Zj01-2.
27. Arbustini E, Favalli V, Di Toro A, Giuliani L, Limongelli G. Common presentation of rare diseases: Aortic aneurysms & valves. Int J Cardiol. 2018;257:358-65.
28. Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, Antonini-Canterin F, Vlachopoulos C, Rocchi G, et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2010;11(8):645-58.
29. Albornoz G, Coady MA, Roberts M, Davies RR, Tranquilli M, Rizzo JA, et al. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections--incidence, modes of inheritance, and phenotypic patterns. Ann Thorac Surg. 2006;82(4):1400-5.
30. Coady MA, Davies RR, Roberts M, Goldstein LJ, Rogalski MJ, Rizzo JA, et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg. 1999;134(4):361-7.
31. Mariscalco G, Debiec R, Elefteriades JA, Samani NJ, Murphy GJ. Systematic Review of Studies That Have Evaluated Screening Tests in Relatives of Patients Affected by Nonsyndromic Thoracic Aortic Disease. J Am Heart Assoc. 2018;7(15):e009302.
32. Raunsø J, Song RJ, Vasan RS, Bourdillon MT, Nørager B, Torp-Pedersen C, et al. Familial Clustering of Aortic Size, Aneurysms, and Dissections in the Community. Circulation. 2020;142(10):920-8.
33. Biddinger A, Rocklin M, Coselli J, Milewicz DM. Familial thoracic aortic dilatations and dissections: a case control study. J Vasc Surg. 1997;25(3):506-11.
34. Cozijnsen L, van der Zaag-Loonen HJ, Braam RL, Bakker-de Boo M, Post JG, Bouma BJ, et al. Yield of family screening in patients with isolated bicuspid aortic valve in a general hospital. Int J Cardiol. 2018;255:55-8.
35. Cripe L, Andelfinger G, Martin LJ, Shooner K, Benson DW. Bicuspid aortic valve is heritable. J Am Coll Cardiol. 2004;44(1):138-43.
36. Huntington K, Hunter AG, Chan KL. A prospective study to assess the frequency of familial clustering of congenital bicuspid aortic valve. J Am Coll Cardiol. 1997;30(7):1809-12.
37. Hannuksela M, Stattin EL, Johansson B, Carlberg B. Screening for Familial Thoracic Aortic Aneurysms with Aortic Imaging Does Not Detect All Potential Carriers of the Disease. Aorta (Stamford). 2015;3(1):1-8.