Kritiek ziek, obees en toch ondervoed?
Kritiek ziek, obees en toch ondervoed? ICU
De Intensive Care Unit (ICU) is een eenheid waar patiënten terecht komen met een levensbedreigende medische of chirurgische toestand. Er is een continue nabijheid van verpleegkundigen en artsen. De prevalentie van obesitas stijgt wereldwijd, hierdoor wordt er ook een stijging gezien van deze populatie op intensieve zorgen. Huidig onderzoek voorspelt dat het aantal obese patiënten ook in de toekomst nog verder zal stijgen. Op de ICU zijn de patiënten gevoeliger aan (het risico op) ondervoeding. Ondanks het voor verschillende mensen tegenstrijdig in de oren kan klinken, geldt dit ook voor obese patiënten. Er is een grote verspreiding tussen de cijfers die te vinden zijn over ondervoeding op ICU.
In deze bachelorproef werd gefocust op de rol van de verpleegkundige inzake de screening, beoordeling en therapie bij kritiek zieke, obese ondervoede patiënten. Op de vraagstellingen: “Welke hulpmiddelen kunnen gebruikt worden bij het in kaart brengen van (het risico op) ondervoeding bij obese kritiek zieke patiënten op intensieve zorgen?” en “Wat zijn verpleegkundige aandachtspunten bij het herkennen van, en het actie ondernemen bij (het risico op) ondervoeding bij obese kritiek zieke patiënten op intensieve zorgen?” is getracht een antwoord te vinden.
Op basis van de literatuurstudie is een hulpmiddel voor verpleegkundigen ontwikkeld. Het hulpmiddel voor verpleegkundigen biedt een ondersteuning om ondervoeding bij obese kritiek zieke patiënten op ICU op een efficiënte manier in kaart te brengen en op te volgen. Het omvat verschillende stappen, met als eerste de uitvoering van een risicoscreening en -beoordeling. Het gaat daarna over tot het bepalen van de energie- en eiwitbehoeften van de patiënt. Tot slot bevat dit stappenplan de bepaling van de juiste toedieningswijze in overleg met de arts.
Verpleegkundigen dienen de screening van ondervoeding tijdig (<48 uur na opname en routinematig), grondig en concreet in te vullen om zodanig vroegtijdig te kunnen signaleren, waardoor voedingstherapie kan worden opgestart. In de praktijk wordt namelijk vaak te laat gestart hiermee. De redenen hiervoor werden in de literatuurstudie aangegeven als zijnde: geen prioriteit in de zorgen voor de obese patiënt en alsook de misvatting dat deze populatie “voldoende reserves” hebben om een tijd door te komen zonder enige voedingstherapie (Meehan et al., 2019; Vaduva et al., 2017). Patiënten kunnen ondanks een goede screening op ondervoeding, nog steeds ondervoed blijven met nadelige effecten tot gevolg (korte- en lange termijn) (Hill et al., 2021). Dit komt onder meer omdat er een gebrek is aan richtlijnen voor obese patiënten op ICU. Alsook door de metabole veranderingen die plaatsvinden als gevolg van obesitas en kritieke ziekte (Vaduva et al., 2017). Daardoor is een beoordeling met klinische redenering (bv. bij gewichtsveranderingen) van belang. Dit prototype biedt daarnaast ook een inschatting van de energie- en eiwitbehoeften op basis van een berekening die gemaakt moet worden. Hierbij kan er tijdig gealarmeerd worden wanneer het voedingsvoorschrift (dat door de arts of diëtist is opgesteld) niet voldoet aan de behoeften van de patiënt. Dit geeft een extra controle in het streven naar de nutritionele behoeften van de patiënt. Het prototype biedt de mogelijkheid tot vlotte samenwerking met de diëtist en arts doordat het aangeeft wanneer de verpleegkundige een melding/alarmering kan maken. Tot slot in dit hulpmiddel wordt de toegangsweg voor de inname van voeding beoordeeld. Zo kan er gestreefd worden naar de minst invasieve methode. Dit prototype is een samenvoeging van al bestaande screeningstools en formules. De invulling ervan in de praktijk biedt een handig overzicht voor verpleegkundigen, diëtisten en artsen. Er kan een snelle blik geworpen worden op de voedingsstatus van de obese kritiek zieke patiënt. Elk aspect in dit hulpmiddel wordt uitgevoerd door de verpleegkundige zelf, ook de inschatting van de energie- en eiwitbehoeften. Al is dit in de praktijk op dit moment geen standaardtaak van de verpleegkundige.
Met dit hulpmiddel voor verpleegkundigen focussen we op verschillende doelstellingen die telkens apart onderverdeelt zijn per stap. De doelstellingen van stap 1 van het hulpmiddel (risicoscreening) zijn: vroegtijdige herkenning van ondervoeding. Gevolgen van ondervoeding voorkomen (klinisch en economisch). Continuïteit door regelmatige screening. Onderbehandeling van obese patiënten voorkomen (screening en beoordeling --> melding diëtist --> start van de voedingstherapie). Stap 2 (risicoscreening) biedt twee doelstellingen: gepast dieet (bv. diabetes) en factoren die een invloed (kunnen) hebben op de patiënt in kader van ondervoeding en de huidige voedingstherapie herkennen. Stap 3 (melding diëtist) zou moeten zorgen tot een vermindering van de wachttijd voor obese patiënten in kader van het starten van de voedingstherapie. Een tweede doelstelling hierbij is streven naar een vlotte samenwerking tussen verpleegkundigen en diëtisten. Stap 4 is het bepalen van de energie- en eiwitbehoeften wat voor een individuele benadering in voedingstherapie van de patiënt moet zorgen. Het zorgt ervoor dat we als verpleegkundigen kunnen gaan streven naar de meest correcte behoeften van de patiënt. Bovendien kunnen we door de bepaling ervan streven naar continuïteit door routinematige bepaling. Als laatste stap hebben we het beoordelen van de toedieningsroute met als doelstelling te streven naar de minst invasieve route.
In de bachelorproef worden de stappen van het hulpmiddel uitgebreid omschreven, alsook de voorgaande literatuurstudie die antwoord biedt op voorgaande vraagstellingen. Het implementatieplan dat gebruikt wordt in de bachelorproef is gebaseerd op het AZ Sint-Maarten ziekenhuis te Mechelen waar ik op dat moment stage liep. Voor implementatie op andere afdelingen ICU dient gekeken te worden naar de huidige richtlijnen en protocollen van de instelling.
AMC. (z.j.). Multidisciplinaire teams.
Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Busetto, L., Cederholm, T., Chourdakis, M., Cuerda, C., . . . Boirie, Y. (2021). Nutritional management of individuals with obesity and COVID-19: ESPEN expert statements and practical guidance. Clinical Nutrition. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.05.006
Borel, A. L., Schwebel, C., Planquette, B., Vésin, A., Garrouste-Orgeas, M., Adrie, C., . . . Timsit, J. F. (2014). Initiation of nutritional support is delayed in critically ill obese patients: a multicenter cohort study (1938-3207 (Electronic) 0002-9165 (Linking)) https://doi.org/10.3945/ajcn.114.088187
Carpenito et al. (2017). Zakboek verpleegkundige diagnose (Carpenito). In.
Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., . . . Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1), 49-64. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
Cederholm, T., Bosaeus, I., Barazzoni, R., Bauer, J., Van Gossum, A., Klek, S., . . . Singer, P. (2015). ESPEN Consensus Statement.
Chapman, C., Barker, M., & Lawrence, W. (2015). Improving nutritional care: innovation and good practice. J Adv Nurs, 71(4), 881-894. https://doi.org/10.1111/jan.12571
Choban, P., Dickerson, R., Malone, A., Worthington, P., Compher, C., & and the American Society for Parenteral and Enteral, N. (2014). A.S.P.E.N. Clinical Guidelines.
Coltman, A., Peterson, S., Roehl, K., Roosevelt, H., & Sowa, D. (2015). Use of 3 Tools to Assess Nutrition risk in the Intensive Care Unit (1)
CriticalCareNutrition. (z.j.). Toedieningsroute voeding. In.
de Vries, M. C. H., Koekkoek, W. A. C., Opdam, M. H., van Blokland, D., & van Zanten, A. R. H. (2018). Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. European Journal of Clinical Nutrition, 72(3), 428-435. https://doi.org/10.1038/s41430-017-0008-7
Decruyenaere, A., Steen, J., Colpaert, K., Benoit, D. D., Decruyenaere, J., & Vansteelandt, S. (2020). The obesity paradox in critically ill patients: a causal learning approach to a casual finding.
ESPEN. (2021). Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM).
FodVolksgezondheid. (z.j. ). Screeningstools In.
Geurden, B. (2020). Prevalentie, preventie en de behandeling van ondervoeding In.
Grguric, L., Musillo, L., DiGiacomo, J. C., & Munnangi, S. (2020). Darten gooien op IC: hoe dicht zijn we bij het inschatten van de energiebehoefte? (1)
Gubari, Ibrahim, M., Hosseinzadeh-Attar, Javad, M., Hosseini, M., Mohialdeen, . . . Norouzy, A. (2020). Nutritional Status in Intensive Care Unit: A Meta-Analysis and Systematic Review.
Hill, A., Elke, G., & Weimann, A. (2021). Nutrition in the Intensive Care Unit—A Narrative Review.
Hoffmann, M., Schwarz, C. M., Fürst, S., Starchl, C., Lobmeyr, E., Sendlhofer, G., & Jeitziner, M. M. (2020). Risks in Management of Enteral Nutrition in Intensive Care Units: A Literature Review and Narrative Synthesis. Nutrients, 13(1).
House, M., & Gwaltney, C. (2022). Malnutrition screening and diagnosis tools: Implications for practice. Nutr Clin Pract, 37(1), 12-22. https://doi.org/10.1002/ncp.10801
Janz. (2019). Nieuwe ontwikkelingen in de eiwitaanbeveling. In.
Kabi, F. (2021). Kritiek zieke patiënt. In.
Kalaiselvan, M. S., Renuka, M. K., & Arunkumar, A. S. (2017). Use of Nutrition Risk in Critically ill (NUTRIC) Score to Assess Nutritional Risk in Mechanically Ventilated Patients: A Prospective Observational Study (5)
67
Kohn, J. B. (2015). Adjusted or Ideal Body Weight for Nutrition Assessment? Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 115(4), 680. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.02.007
Lambell, K., Tatucu-Babet, O. A., Chapple, L.-a., Gantner, D., & Ridley, E. J. (2020). Nutrition Therapy in Critical Illness. https://doi.org/https://www.medscape.com/viewarticle/926569
Landi, F., Camprubi-Robles, M., Bear, D. E., Cederholm, T., Malafarina, V., Welch, A. A., & Cruz-Jentoft, A. J. (2019). Muscle loss: The new malnutrition challenge in clinical practice. Clinical Nutrition, 38(5), 2113-2120. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.11.021
Lew, C. C. H., Yandell, R., Fraser, R. J. L., Chua, A. P., Chong, M. F. F., & Miller, M. (2016). Association Between Malnutrition and Clinical Outcomes in the Intensive Care Unit: A Systematic Review.
MacDonald, J. J., Moore, J., Davey, V., Pickering, S., & Dunne, T. (2015). The weight debate.
McClave, S. A., Taylor, B. E., Martindale, R. G., Warren, M. M., Johnson, D. R., Braunschweig, C., . . . the American Society for Parenteral and Enteral, N. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 40(2), 159-211. https://doi.org/https://doi.org/10.1177/0148607115621863
Meehan, A., Partridge, J., & Jonnalagadda, S. S. (2019). Clinical and Economic Value of Nutrition in Healthcare: A Nurse's Perspective. Nutr Clin Pract, 34(6), 832-838. https://doi.org/10.1002/ncp.10405
Minerva. (z.j.). Evidence based practice voor nog betere zorg. In.
Morphet, J., Clarke, A. B., & Bloomer, M. J. (2016). Intensive care nurses' knowledge of enteral nutrition: A descriptive questionnaire. In Intensive Crit Care Nurs (Vol. 37, pp. 68-74). © 2016 Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2016.07.001
Ndahimana, D., & Kim, E. K. (2018). Energy Requirements in Critically Ill Patients. Clin Nutr Res, 7(2), 81-90.
NESPEN. (z.j.). Netherlands Society for Parenteral and Enteral Nutrition. In.
Oshima, T., Berger, M., De Waele, E., Guttormsen, A. B., Heidegger, C.-P., Hiesmayr, M., . . . Pichard, C. (2016). Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group.
Patel, J. J., Rosenthal, M. D., Miller, K. R., Codner, P., Kiraly, L., & Martindale, R. G. (2016). The Critical Care Obesity Paradox and Implications for Nutrition Support.
Rajendram, R., & Faisal Khan, M. (2019). The use of nutritional screening tools in the intensive therapy unit.
Rattanachaiwong, S., Zribi, B., Kagan, I., Theilla, M., Heching, M., & Singer, P. (2020). Comparison of nutritional screening and diagnostic tools in diagnosis of severe malnutrition in critically ill patients. Clinical Nutrition, 39(11), 3419-3425. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.02.035
Reber, E., Gomes, F., Vasiloglou, M. F., Schuetz, P., & Stanga, Z. (2019). Nutritional Risk Screening and Assessment.
Sahli, L., Hagenbuch, N., Ballmer, P. E., Rühlin, M., & Imoberdorf, R. (2021). NRS-2002 components, nutritional score and severity of disease score, and their association with hospital length of stay and mortality. In Swiss Med Wkly (Vol. 151, pp. w20517). https://doi.org/10.4414/smw.2021.20517
Sakr, Y., Alhussami, I., Nanchal, R., Wunderink, R. G., Pellis, T., Wittebole, X., . . . Vincent, J. L. (2015). Being Overweight Is Associated With Greater Survival in ICU Patients: Results From the Intensive Care Over Nations Audit. Crit Care Med, 43(12), 2623-2632. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001310
Salluh, J. I., & Soares, M. (2014). ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Curr Opin Crit Care, 20(5), 557-565. https://doi.org/10.1097/mcc.0000000000000135
68
Sciensano. (z.j.). Screeningstools.
Sharma, K., Mogensen, K. M., & Robinson, M. K. (2019). Pathofysiology of critical illness and role of nutrition.
Singer, aser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., . . . Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. (1532-1983 (Electronic)).
Singer, & Cohen. (2016). How could we make nutrition in the intensive care unit simple?
Stuurgroepondervoeding. (2019).RICHTLIJN ONDERVOEDING HERKENNING, DIAGNOSESTELLING EN BEHANDELING VAN ONDERVOEDING BIJ VOLWASSENEN. In.
Vaduva, P., Tamion, F., & Thibault, R. (2017). Nutrition de l’obèse agressé Nutrition support in the critically ill obese patients.
ZakboekDiëtetiek. (z.j.). Formule van Gallagher. In.
Zaky, D., Zakaria, D., & El-Galil, H. (2018). Prevalence of Malnutrition among Hospitalized Medical Intensive Care Unit Patients in a University Hospital