Waarom kiezen zoveel Belgen met slaapapneu voor slapen met een ‘slurfje’? Onderzoek onthult de belangrijkste redenen
Snurken en slaapapneu in België
Kunnen u of uw partner in één nacht een heel bos omzagen? Dat is zeker mogelijk, gezien het feit dat 2,65 miljoen Belgen snurken. Ongeveer 1,8 miljoen van deze mensen lijden aan obstructief slaapapneu. Patiënten die hieraan lijden, zullen niet alleen snurken tijdens hun slaap, maar ook tijdelijk stoppen met ademhalen als gevolg van een vernauwing ter hoogte van hun luchtwegen. Dit zorgt niet enkel voor relatieproblemen, maar brengt ook aanzienlijke gezondheidsrisico’s met zich mee, waaronder het verhoogde risico op hartaandoeningen of beroertes. Het vormt dus een belangrijk gezondheidsprobleem.
De dominante rol van CPAP
Gelukkig zijn er verschillende behandelingsopties beschikbaar. Momenteel worden er 124.066 patiënten behandeld voor slaapapneu, waarbij maar liefst 98% gebruik maakt van een CPAP-toestel of heeft de patiënt geen ademstilstanden meer en stopt deze ook met snurken. Hoewel dit misschien een ideale oplossing lijkt, vereist de behandeling acceptatie en langdurige inzet van de patiënt.
Naast CPAP zijn er echter nog veel andere behandelingen voor slaapapneu, waaronder een MRA. Dit is een nachtbeugel die voor het slapengaan in de mond wordt geplaatst en de kin naar voren brengt, waardoor de luchtweg open blijft en de symptomen verdwijnen. Ook hier is de blijvende inzet van de patiënt cruciaal voor het succes van de behandeling. Daarnaast zijn er chirurgische oplossingen beschikbaar voor mensen die op zoek zijn naar een permanente oplossing. Een voorbeeld hiervan is MMA-chirurgie, waarbij de kaken naar voor worden geplaatst om ruimte te creëren ter hoogte van de luchtweg, waardoor de symptomen ook zullen verdwijnen. Het is echter belangrijk om op te merken dat niet elke patiënt rechtstreeks in aanmerking komt voor elke behandeling.
Momenteel wordt er dus slechts 2% van de patiënten behandeld met een therapie die niet bestaat uit CPAP. In dit onderzoek vroegen we ons af of deze patiënten bewust kiezen voor het slapen met een “slurfje” of dat er onderliggende redenen zijn die hun keuzes beïnvloeden.
Gebrek aan kennis van slaapapneu patiënten
Als eerste ben ik op zoek gegaan naar de kennis en denkwijze van deze patiënten door hen in het slaaplabo een vragenlijst te laten invullen. Wat blijkt? De meerderheid van de patiënten heeft weinig tot geen kennis over hun aandoening en de mogelijke behandelingsmogelijkheden, behalve als het gaat om CPAP. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat de patiënten aangeven dat hun kennis voornamelijk afkomstig van vrienden en familie. Aangezien CPAP nog steeds de meest gebruikte therapie is, is het dus begrijpelijk dat mensen vooral deze behandeling kennen.
Nadat de patiënten wat meer informatie kregen over mogelijke behandelingen, gaf het merendeel van de patiënten aan dat ze zowel voor CPAP als MRA zouden kiezen. Dus, een groot deel van de patiënten kiest vrijwillig voor het slapen met een slurfje! Maar, bijna evenveel patiënten zouden ook kiezen voor het slapen met een beugel! Waarom vertaalt dit zich dan niet naar de praktijk?
Terugbetaling als belangrijke factor
Om dit te kunnen verklaren ben ik in patiëntendossiers gedoken. Ik ging op zoek naar welke behandelingen werden voorgesteld aan patiënten, na hun diagnosenacht in het slaaplabo. Maar voordat ik de resultaten bekendmaak, is enige achtergrondinformatie noodzakelijk: Patiënten met slaapapneu hebben mogelijk recht op terugbetaling van een CPAP of MRA behandeling als de aandoening ‘ernstig genoeg is’. Dit wordt bepaald met behulp van een index die aangeeft hoe vaak een patiënt per uur stopt met ademhalen. Als de index ≥15 is, komen ze in aanmerking voor terugbetaling. Op basis hiervan heb ik de groep opgesplitst in 2 kleinere groepen: een groep waarbij patiënten wel recht hadden op terugbetaling en een groep die dat niet hadden.
Ten eerste is vastgesteld dat patiënten die in aanmerking komen voor terugbetaling, sneller met een behandeling beginnen dan degenen zonder recht op terugbetaling. Verder blijkt uit mijn onderzoek dat patiënten de uitleg van hun arts als belangrijk beschouwen en ook hun advies opvolgen.
Laten we nu dieper ingaan op de behandelingsopties die aan patiënten werden voorgesteld. In de groep die geen recht had op terugbetaling, kreeg bijna niemand CPAP-therapie als behandelingsvoorstel. Echter, het tegenovergestelde was het geval in de groep die wel recht had op terugbetaling. Hier kreeg elke patiënt een aanbeveling waarin CPAP-therapie was opgenomen. Slechts 9,8% van deze laatste groep kreeg ook een extra alternatieve behandeling voorgesteld. Het lijkt er dus op dat de voorgestelde behandelingen afhankelijk zijn van of de patiënt in aanmerking komt voor terugbetaling.
De rol van patiëntgerichte zorg
Omdat vooral mensen met recht op terugbetaling een behandeling opstarten en daarbij de aanbevelingen van hun arts opvolgen, is het dus niet verrassend dat zo'n groot aantal patiënten slaapt met een slurfje. We hebben namelijk aangetoond dat deze patiënten vrijwel uitsluitend CPAP als behandeloptie kregen aangeboden. Maar, in onze studie gaven de patiënten aan dat ze ook zouden openstaan voor een andere therapieën, zoals de MRA beugel, indien mogelijk. Omdat patiënten niet voldoende op de hoogte zijn van deze alternatieven, is het van groot belang dat hun arts hen hierover informeert.
Eerder onderzoek toonde aan dat het succes of falen van een behandeling sterk afhankelijk is van de betrokkenheid van de patiënt. Het lijkt daarom gepast om patiënten uitgebreid te informeren over alle beschikbare behandelingen. Hierdoor kan een patiëntgerichte zorg ontstaan, wat op zijn beurt kan leiden tot hogere tevredenheid en een betere therapietrouw. Het zou dus kunnen dat wanneer patiënten een uitgebreider behandelingsvoorstel ontvangen en meer inspraak zouden hebben in hun behandeling, het aantal "slurfjes" in België zou afnemen, terwijl het aantal andere behandelingen, waaronder nachtbeugels, zou kunnen toenemen.
Bibliografie
ADDIN EN.REFLIST (1999). Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 22, 667-689.
Anker, A.E., Reinhart, A.M., en Feeley, T.H. (2011). Health information seeking: a review of measures and methods. Patient Educ Couns 82, 346-354.
Antonio, M., Cialente, F., Ralli, M., Colizza, A., Lai, Q., Placentino, A., Franco, M., Rossetti, V., en De Vincentiis, M. (2021). Uvulopalatopharyngoplasty and barbed reposition pharyngoplasty with and without hyoid suspension for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome: A comparison of long-term functional results. Bosn J Basic Med Sci 21, 364-369.
Azagra-Calero, E., Espinar-Escalona, E., Barrera-Mora, J.M., Llamas-Carreras, J.M., en Solano-Reina, E. (2012). Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 17, e925-929.
Basyuni, S., Barabas, M., en Quinnell, T. (2018). An update on mandibular advancement devices for the treatment of obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. J Thorac Dis 10, S48-S56.
Beisecker, A.E., en Beisecker, T.D. (1990). Patient information-seeking behaviors when communicating with doctors. Med Care 28, 19-28.
Benjafield, A.V., Ayas, N.T., Eastwood, P.R., Heinzer, R., Ip, M.S.M., Morrell, M.J., Nunez, C.M., Patel, S.R., Penzel, T., Pepin, J.L., et al. (2019). Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med 7, 687-698.
Benoist, L.B.L., Verhagen, M., Torensma, B., van Maanen, J.P., en de Vries, N. (2017). Positional therapy in patients with residual positional obstructive sleep apnea after upper airway surgery. Sleep Breath 21, 279-288.
Berry, R.B., Brooks, R., Gamaldo, C., Harding, S.M., Lloyd, R.M., Quan, S.F., Troester, M.T., en Vaughn, B.V. (2017). AASM Scoring Manual Updates for 2017 (Version 2.4). J Clin Sleep Med 13, 665-666.
Bosschieter, P.F.N., Schoustra, E., de Vries, N., Steinbusch, M.J.L., Kasius, K.M., en Ravesloot, M.J.L. (2022). Daytime polysomnography to perform titration for upper airway stimulation in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath 26, 707-715.
Boyd, S.B., Walters, A.S., Waite, P., Harding, S.M., en Song, Y. (2015). Long-Term Effectiveness and Safety of Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med 11, 699-708.
Carberry, J.C., Amatoury, J., en Eckert, D.J. (2018). Personalized Management Approach for OSA. Chest 153, 744-755.
Choi, J.H. (2021). Treatments for Adult Obstructive Sleep Apnea. Sleep Medicine Research 12, 9-14.
Collier, E., Nadjmi, N., Verbraecken, J., en Van de Casteele, E. (2023). Anthropometric 3D evaluation of the face in patients with sleep related breathing disorders. Sleep Breath.
Dieltjens, M., Vanderveken, O.M., Heyning, P.H., en Braem, M.J. (2012). Current opinions and clinical practice in the titration of oral appliances in the treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Med Rev 16, 177-185.
Eckert, D.J. (2018). Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea - New pathways for targeted therapy. Sleep Med Rev 37, 45-59.
Epstein, L.J., Kristo, D., Strollo, P.J., Jr., Friedman, N., Malhotra, A., Patil, S.P., Ramar, K., Rogers, R., Schwab, R.J., Weaver, E.M., et al. (2009). Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 5, 263-276.
Faria, A., Allen, A.H., Fox, N., Ayas, N., en Laher, I. (2021). The public health burden of obstructive sleep apnea. Sleep Sci 14, 257-265.
Foster, G.E., Brugniaux, J.V., Pialoux, V., Duggan, C.T., Hanly, P.J., Ahmed, S.B., en Poulin, M.J. (2009). Cardiovascular and cerebrovascular responses to acute hypoxia following exposure to intermittent hypoxia in healthy humans. J Physiol 587, 3287-3299.
Giles, T.L., Lasserson, T.J., Smith, B.J., White, J., Wright, J., en Cates, C.J. (2006). Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev, CD001106.
Gottlieb, D.J., en Punjabi, N.M. (2020). Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA 323, 1389-1400.
Grote, L., Hedner, J., Grunstein, R., en Kraiczi, H. (2000). Therapy with nCPAP: incomplete elimination of Sleep Related Breathing Disorder. Eur Respir J 16, 921-927.
Gunbay, T., Akay, M.C., Aras, A., en Gomel, M. (2009). Effects of transmandibular symphyseal distraction on teeth, bone, and temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 67, 2254-2265.
Gupta, S., en Donn, S.M. (2016). Continuous positive airway pressure: Physiology and comparison of devices. Semin Fetal Neonatal Med 21, 204-211.
Handi (2016). Mandibular advancement devices: obstructive sleep apnoea (Royal Australian College of General Practitioners).
Harding, S.M. (2000). Complications and consequences of obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm Med 6, 485-489.
Hirata, R.P., Schorr, F., Kayamori, F., Moriya, H.T., Romano, S., Insalaco, G., Gebrim, E.M., de Oliveira, L.V., Genta, P.R., en Lorenzi-Filho, G. (2016). Upper Airway Collapsibility Assessed by Negative Expiratory Pressure while Awake is Associated with Upper Airway Anatomy. J Clin Sleep Med 12, 1339-1346.
Hoekema, A., de Lange, J., Stegenga, B., en de Bont, L.G. (2006). Oral appliances and maxillomandibular advancement surgery: an alternative treatment protocol for the obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 64, 886-891.
Holty, J.-E.C. (2012). Maxillo-mandibular expansion for the treatment of sleep-disordered breathing in children and adults. Seminars in Orthodontics 18, 162-170.
Jafari, B., en Mohsenin, V. (2010). Polysomnography. Clin Chest Med 31, 287-297.
Johan Verbraecken, T.B. (2020). Slaap: Het nieuwe medicijn (Houtekiet).
Johan Verbraecken, W.S. (2022). Nooit meer snurken (Houtekier).
Jordan, A.S., McSharry, D.G., en Malhotra, A. (2014). Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 383, 736-747.
Kabir, A., Ifteqar, S., en Bhat, A. (2013). Obstructive sleep apnea in adults. Hosp Pract (1995) 41, 57-65.
Kapur, V.K., Auckley, D.H., Chowdhuri, S., Kuhlmann, D.C., Mehra, R., Ramar, K., en Harrod, C.G. (2017). Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 13, 479-504.
Lee, J.J., en Sundar, K.M. (2021). Evaluation and Management of Adults with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Lung 199, 87-101.
Lee, L.A., Yu, J.F., Lo, Y.L., Chen, N.H., Fang, T.J., Huang, C.G., Cheng, W.N., en Li, H.Y. (2014). Comparative effects of snoring sound between two minimally invasive surgeries in the treatment of snoring: a randomized controlled trial. PLoS One 9, e97186.
Lee, R.W., Vasudavan, S., Hui, D.S., Prvan, T., Petocz, P., Darendeliler, M.A., en Cistulli, P.A. (2010). Differences in craniofacial structures and obesity in Caucasian and Chinese patients with obstructive sleep apnea. Sleep 33, 1075-1080.
Lesser, D.J., Haddad, G.G., Bush, R.A., en Pian, M.S. (2012). The utility of a portable recording device for screening of obstructive sleep apnea in obese adolescents. J Clin Sleep Med 8, 271-277.
Levy, P., Kohler, M., McNicholas, W.T., Barbe, F., McEvoy, R.D., Somers, V.K., Lavie, L., en Pepin, J.L. (2015). Obstructive sleep apnoea syndrome. Nat Rev Dis Primers 1, 15015.
Liao, W.J., Song, L.J., Yi, H.L., Guan, J., Zou, J.Y., Xu, H.J., Wang, G., Ma, F., Zhou, L.B., Chen, Y.Q., et al. (2018). Treatment choice by patients with obstructive sleep apnea: data from two centers in China. J Thorac Dis 10, 1941-1950.
Liu, S.Y., Awad, M., en Riley, R.W. (2019). Maxillomandibular Advancement: Contemporary Approach at Stanford. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 27, 29-36.
Lombo, C., Costa, R., Martins, M., Matos, C., en Fonseca, R. (2022). Pharyngoplasty for obstructive sleep apnea: The influence of surgical technique. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed) 73, 362-369.
Lorenzi-Filho, G., Almeida, F.R., en Strollo, P.J. (2017). Treating OSA: Current and emerging therapies beyond CPAP. Respirology 22, 1500-1507.
Lyons, M.M., Bhatt, N.Y., Pack, A.I., en Magalang, U.J. (2020). Global burden of sleep-disordered breathing and its implications. Respirology 25, 690-702.
Marklund, M., Verbraecken, J., en Randerath, W. (2012). Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea: mandibular advancement device therapy. Eur Respir J 39, 1241-1247.
Martinez-Gomis, J., Willaert, E., Nogues, L., Pascual, M., Somoza, M., en Monasterio, C. (2010). Five years of sleep apnea treatment with a mandibular advancement device. Side effects and technical complications. Angle Orthod 80, 30-36.
Masa, J.F., en Corral-Penafiel, J. (2014). Should use of 4 hours continuous positive airway pressure per night be considered acceptable compliance? Eur Respir J 44, 1119-1120.
Mommaerts, M.Y. (1999). Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg 37, 268-272.
Muraja-Murro, A., Kulkas, A., Hiltunen, M., Kupari, S., Hukkanen, T., Tiihonen, P., Mervaala, E., en Toyras, J. (2014). Adjustment of apnea-hypopnea index with severity of obstruction events enhances detection of sleep apnea patients with the highest risk of severe health consequences. Sleep Breath 18, 641-647.
Nadjmi, N., Stevens, S., en Van Erum, R. (2015). Mandibular midline distraction using a tooth-borne device and a minimally invasive surgical procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 44, 452-454.
Nogueira, J.F., Simonelli, G., Giovini, V., Angellotti, M.F., Borsini, E., Ernst, G., en Nigro, C. (2018). Access to CPAP treatment in patients with moderate to severe sleep apnea in a Latin American City. Sleep Sci 11, 174-182.
Patel, D., Ash, S., en Evans, J. (2004). The role of orthodontics and oral and maxillofacial surgery in the management of obstructive sleep apnoea - a single case report. Br Dent J 196, 264-267.
Peppard, P.E., Young, T., Palta, M., Dempsey, J., en Skatrud, J. (2000). Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 284, 3015-3021.
Perotta, B., Arantes-Costa, F.M., Enns, S.C., Figueiro-Filho, E.A., Paro, H., Santos, I.S., Lorenzi-Filho, G., Martins, M.A., en Tempski, P.Z. (2021). Sleepiness, sleep deprivation, quality of life, mental symptoms and perception of academic environment in medical students. BMC Med Educ 21, 111.
Phillips, C.L., Grunstein, R.R., Darendeliler, M.A., Mihailidou, A.S., Srinivasan, V.K., Yee, B.J., Marks, G.B., en Cistulli, P.A. (2013). Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 187, 879-887.
RIZIV (2020). Slaapapneusyndroom: tegemoetkoming in de kosten van een thuisbehandeling met een nCPAP-toestel, met een auto-CPAP-toestel of met een mandibulair repositieapparaat.
Rohrmeier, C., Fischer, R., Merz, A.K., Ettl, T., Herzog, M., en Kuehnel, T.S. (2015). Are subjective assessments of snoring sounds reliable? Eur Arch Otorhinolaryngol 272, 233-240.
Rundo, J.V. (2019). Obstructive sleep apnea basics. Cleve Clin J Med 86, 2-9.
Rundo, J.V., en Downey, R., 3rd (2019). Polysomnography. Handb Clin Neurol 160, 381-392.
Ryan, S., Doherty, L.S., Nolan, G.M., en McNicholas, W.T. (2009). Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 5, 422-427.
Saerens, Z. (2020). 140.000 mensen hebben slaapapneu: "Onderzoek kan perfect thuis en hoeft niet 's nachts in ziekenhuis". In vrt nieuws.
Sciensano (2018). Overgewicht en obesitas in België (Sciensano ).
Sheen, D., en Abdulateef, S. (2021). Uvulopalatopharyngoplasty. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 33, 295-303.
Sia, C.H., Hong, Y., Tan, L.W.L., van Dam, R.M., Lee, C.H., en Tan, A. (2017). Awareness and knowledge of obstructive sleep apnea among the general population. Sleep Med 36, 10-17.
Sin, D.D., Mayers, I., Man, G.C., en Pawluk, L. (2002). Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 121, 430-435.
Singh, P., en Bonitati, A. (2021). Obstructive Sleep Apnea Syndrome - A Review for Primary Care Physicians and Pulmonologists. R I Med J (2013) 104, 10-13.
Soria-Reyes, L.M., Cerezo, M.V., Alarcon, R., en Blanca, M.J. (2022). Psychometric properties of the perceived stress scale (pss-10) with breast cancer patients. Stress Health.
Sutherland, K., Lee, R.W., en Cistulli, P.A. (2012). Obesity and craniofacial structure as risk factors for obstructive sleep apnoea: impact of ethnicity. Respirology 17, 213-222.
Sutherland, K., Vanderveken, O.M., Tsuda, H., Marklund, M., Gagnadoux, F., Kushida, C.A., en Cistulli, P.A. (2014). Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: an update. J Clin Sleep Med 10, 215-227.
Uniken Venema, J.A.M., Rosenmoller, B., de Vries, N., de Lange, J., Aarab, G., Lobbezoo, F., en Hoekema, A. (2021). Mandibular advancement device design: A systematic review on outcomes in obstructive sleep apnea treatment. Sleep Med Rev 60, 101557.
Van den Bossche, K., Van de Perck, E., Kazemeini, E., Willemen, M., Van de Heyning, P.H., Verbraecken, J., Op de Beeck, S., en Vanderveken, O.M. (2021). Natural sleep endoscopy in obstructive sleep apnea: A systematic review. Sleep Med Rev 60, 101534.
Van Sickels, J.E., Hatch, J.P., Dolce, C., Bays, R.A., en Rugh, J.D. (2002). Effects of age, amount of advancement, and genioplasty on neurosensory disturbance after a bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 60, 1012-1017.
Vanderveken, O.M. (2010). How to treat patients that do not tolerate continuous positive airway pressure. Breathe 7, 157-167.
Vanderveken, O.M., Dieltjens, M., Wouters, K., De Backer, W.A., Van de Heyning, P.H., en Braem, M.J. (2013). Objective measurement of compliance during oral appliance therapy for sleep-disordered breathing. Thorax 68, 91-96.
Verbraecken, J., Dieltjens, M., Op de Beeck, S., Vroegop, A., Braem, M., Vanderveken, O., en Randerath, W. (2022). Non-CPAP therapy for obstructive sleep apnoea. Breathe (Sheff) 18, 220164.
Vlaanderen, S. (2023a). Bevoling naar onderwijsniveau (scholingsgraad) (Vlaamse overheid ).
Vlaanderen, S. (2023b). Persoonlijk inkomen (Vlaamse overheid).
Walker, N.A., Sunderram, J., Zhang, P., Lu, S.E., en Scharf, M.T. (2020). Clinical utility of the Epworth sleepiness scale. Sleep Breath 24, 1759-1765.
Yeghiazarians, Y., Jneid, H., Tietjens, J.R., Redline, S., Brown, D.L., El-Sherif, N., Mehra, R., Bozkurt, B., Ndumele, C.E., en Somers, V.K. (2021). Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 144, e56-e67.
Yingjuan, M., Siang, W.H., Leong Alvin, T.K., en Poh, H.P. (2020). Positional Therapy for Positional Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin 15, 261-275.
Young, T., Skatrud, J., en Peppard, P.E. (2004). Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 291, 2013-2016.
Yu, M.S., Ibrahim, B., Riley, R.W., en Liu, S.Y. (2020). Maxillomandibular Advancement and Upper Airway Stimulation: Extrapharyngeal Surgery for Obstructive Sleep Apnea. Clin Exp Otorhinolaryngol 13, 225-233.
Zaghi, S., Holty, J.E., Certal, V., Abdullatif, J., Guilleminault, C., Powell, N.B., Riley, R.W., en Camacho, M. (2016). Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea: A Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 142, 58-66.
Zhou, N., Ho, J.T.F., Spijker, R., Aarab, G., de Vries, N., Ravesloot, M.J.L., en de Lange, J. (2022). Maxillomandibular Advancement and Upper Airway Stimulation for Treatment of Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. J Clin Med 11.
