De grenzen van verpleegkundige competenties liggen verder dan vaak gedacht wordt.
Lange wachttijden of een patiëntenstop teisteren het Belgische zorglandschap in de eerstelijn. Dit brengt niet alleen frustraties met zich mee, maar houd ook een gevaar in voor de algemene volksgezondheid. Een oplossing die mede wordt geopperd door de ‘New Deal’ van Minister Frank Vandenbroucke is een taakverschuiving van huisarts naar verpleegkundige. Deze masterproef toont aan dat verpleegkundigen, naast de traditionele verpleegkundige taken, ook het potentieel hebben om consultaties te voeren bij patiënten met acute infectieklachten. Is dit echter veilig voor de patiënt? Leidt dergelijke vergaande taakverschuiving niet tot meer gemiste diagnoses en meer ziektelast?
Inleiding
In het huidig zorglandschap kan het voor patiënten een lastige opdracht zijn om een huisarts te vinden. Huisartsenpraktijken zijn dan ook op zoek naar (innovatieve) organisatiemodellen die de werkdruk op huisartsen kunnen herverdelen en het zorgproces efficiënter laten verlopen. Een belangrijk uitgangspunt hierbij is ‘de juiste zorgvraag bij de juiste zorgverlener’. Onderzoek toont immers aan dat een groot deel van het werk dat nu door een huisarts wordt gedaan, ook door andere zorgverleners kan uitgevoerd worden.
Implementatie van de verpleegkundige rol in de huisartsenpraktijk speelt hier een belangrijke rol die op verschillende domeinen kan ingezet worden. Zaken zoals wondzorgen, bloednames en de opvolging van chronische patiënten zijn gekende en bewezen competenties. Deze masterproef toont echter aan dat een verpleegkundige ook kan ingezet worden voor acute infectieconsultaties.
In dit organisatiemodel komen patiënten met acute luchtwegklachten (hoest, keelpijn, loopneus…) en/of buikklachten (diarree, overgeven…) op consultatie bij een verpleegkundige. De consultatie verloopt net zoals bij een huisarts, met een grondige anamnese (gesprek), een klinisch onderzoek en vervolgens een beleidsfase. In deze laatste fase kan er uitleg gegeven worden over de klachten en/of wordt er advies gegeven met betrekking tot niet-farmacologische interventies of vrij verkrijgbare medicatie. Uiteraard is er steeds een huisarts beschikbaar die wordt gecontacteerd bij alarmsignalen of onduidelijkheden.
Het onderzoek
Om de veiligheid van deze taakverschuiving te evalueren werd er een cohortstudie uitgevoerd in een multidisciplinaire huisartsenpraktijk in Antwerpen. Voor deze studie werden 352 consultaties bij patiënten met ‘acute infectieklachten’ geanalyseerd door middel van dossieranalyse. 174 van deze consultaties werden uitgevoerd door huisartsen ten opzichte van 178 door verpleegkundigen. De hoofdvraag waar een antwoord op werd gezocht was of een patiënt vaker een hercontact nodig heeft (binnen 14 dagen) nadat hij/zij op consultatie is geweest bij een verpleegkundige ten opzichte van een huisarts. Dit hercontact kon zowel telefonisch als fysiek zijn.
Om ervoor te zorgen dat de complexiteit en ernst van de klacht in beide groepen gelijk was werden consultaties met volgende kenmerken niet meegenomen in de analyses: zwangerschap, pijn op de borst, kortademigheid, bloed ophoesten, bloed in de stoelgang, patiënten met een verlaagd immuunsysteem en/of patiënten die jonger zijn dan twee of ouder dan 80 jaar. Verder werd vastgesteld dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen beide groepen (huisarts/verpleegkundige) op vlak van demografische variabelen (leeftijd, geslacht, nationaliteit…) of het soort klacht waarmee de patiënt zich aanmeldde.
De resultaten van het onderzoek tonen aan dat 13,2% van de patiënten die bij de huisarts op consultatie kwamen een hercontact nodig hadden ten opzichte van 15,7% bij de verpleegkundige. Dit verschil is echter statistisch niet significant met een p-waarde van ,547. Opvallend (zij het niet geheel onverwacht) is dat een huisarts aanzienlijk vaker een farmacologische interventie uitvoert dan een verpleegkundige. Huisartsen geven in meer dan de helft (56,3%) van de consultaties advies om medicatie in te nemen terwijl dit bij verpleegkundigen in ongeveer 1/3 (35,4%) van de consultaties gebeurde. Dit resulteert in een odds ratio van 3,84 (95% CI 1,60 – 9,23), of in andere woorden, een patiënt met een acute infectieklacht heeft 3,8 keer meer kans om het advies te krijgen tot medicatie-inname bij een huisarts-geleide ten opzichte van een verpleegkundig-geleide consultatie.
De laatste bevinding kan uiteraard verklaard worden door het feit dat een verpleegkundige geen medicatie kan voorschrijven en dus enkel advies kan geven over vrij verkrijgbare medicatie zoals paracetamol of bepaalde neussprays. Opvallend is echter dat het minder uitvoeren van een farmacologische interventie niet leid tot patiënten die vaker een hercontact nodig hebben. Bovendien hadden patiënten niet vaker een hercontact nodig wanneer deze bij een verpleegkundige op consultatie kwamen.
Conclusie
Gezien het feit dat patiënten even vaak een hercontact nodig hebben (voor een acute infectieklacht) bij een huisarts als bij een verpleegkundige, kunnen we concluderen dat het gezondheidsrisico voor de patiënt niet gestegen is. Bovendien geven verpleegkundigen minder advies met betrekking tot medicatie-inname zonder dat dit een effect heeft op de gezondheidsuitkomst. Minder medicatiegebruik betekent minder foutieve innames, minder nevenwerkingen en goedkopere gezondheidszorg. Belangrijk is echter dat de patiëntenervaring niet is meegenomen in deze studie. Er kan dus niets gezegd worden over de mate van ziektelast die de patiënt heeft ervaren en of de functie van de zorgverlener (zijnde huisarts of verpleegkundige) hier al dan niet een invloed op heeft.
Hoewel er nog heel wat onbeantwoorde vragen zijn in dit model van taakherverdeling geeft dit onderzoek aan dat verpleegkundigen meer potentieel hebben dan vaak gedacht wordt. Een verpleegkundige wordt vaak gezien als iemand die een wonde komt verzorgen, die bloed komt nemen of die een opdracht van een arts uitvoert. Uiteraard stuk voor stuk belangrijke taken die op geen enkele manier onderschat of onderkent mogen worden. Een verpleegkundige heeft echter een brede (para-)medische opleiding gekregen waarin ook wordt geleerd om klinisch te redeneren en waar een grote focus wordt gelegd op de communicatie met de patiënt. Hiermee rekening houdend is het dan ook een logische stap om verpleegkundigen actief te betrekken in het klinisch-diagnostisch proces van een patiënt en zodoende de grenzen van de verpleegkundige competentie verder te exploreren en verleggen.
Bibliografie
1. Devos C, Corden A, Lefèvre M, Obyn C, Renard F, Bouckaert N, et al. De performantie van het Belgische gezondheidssysteem - rapport 2019. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2019. Contract No.: KCE Reports 313A.
2. Agentschap zorg en gezondheid. Een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn. In: welzijn Ge, editor. 2017.
3. Leentje De Bleser KB, Wouter Decock, Sabine Huybrechts, Marc Mertens, Bart Meyers. Beleid, organisatie en kwaliteit in de gezondheidszorg. 2 ed. Wommelgem: De boeck; 2017.
4. leefmilieu FoVvvdve. Blikvanger gezondheidszorg: Algemene ziekenhuizen. Tom Auwers; 2019.
5. Thomas MB. Epidemics on the move: Climate change and infectious disease. PLoS Biol. 2020;18(11):e3001013.
6. STATBEL. Thema's: Belgische Federale Overheidsdiensten; [Available from: https://statbel.fgov.be/nl/themas.
7. van Giessen A, de Wit A, van den Brink C, Degeling K, Deuning C, Eeuwijk J, et al. Impact van de eerste COVID-19 golf op de reguliere zorg en gezondheid : Inventarisatie van de omvang van het probleem en eerste schatting van gezondheidseffecten. Impact of the first wave of COVID-19 on regular healthcare and health : Assessment of the extent of the problem and first estimation of the health effects: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM; 2020.
8. Verpleegkunde FRv. Advies van de Federale Raad voor Verpleegkunde betreffende het functiemodel voor de verpleegkundige zorg van de toekomst (toelating om uit te oefenen). In: Volksgezondheid vvdvel, editor. 2017.
9. Verpleegkunde FRv. Functiemodel voor de verpleegkundige zorg van de toekomst (toelating om uit te oefenen). 2017.
10. Parys EV, kool E. Samenwerken met een praktijkverpleegkundige: Domus Mediva; 2021 [Available from: https://www.domusmedica.be/expertisedomein/praktijkorganisatie/opleiding-verpleegkundige-de-huisartsenpraktijk-vihp/faq-over-de-verpleegkundige-de-huisartsenpraktijk-vihp.
11. World Health Organizaion. State of the world's nursing 2020: investing in education, jobs and leaderschip. Geneva2020.
12. Latour CH, Bosmans JE, van Tulder MW, de Vos R, Huyse FJ, de Jonge P, et al. Cost-effectiveness of a nurse-led case management intervention in general medical outpatients compared with usual care: an economic evaluation alongside a randomized controlled trial. J Psychosom Res. 2007;62(3):363-70.
13. Norful AA, de Jacq K, Carlino R, Poghosyan L. Nurse Practitioner-Physician Comanagement: A Theoretical Model to Alleviate Primary Care Strain. Ann Fam Med. 2018;16(3):250-6.
14. Fabrellas N, Sánchez C, Juvé E, Aurin E, Monserrat D, Casanovas E, et al. A program of nurse algorithm-guided care for adult patients with acute minor illnesses in primary care. BMC Fam Pract. 2013;14:61.
15. Lee JK, McCutcheon LRM, Fazel MT, Cooley JH, Slack MK. Assessment of Interprofessional Collaborative Practices and Outcomes in Adults With Diabetes and Hypertension in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2036725.
16. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):Cd001271.
17. Pritchard A, Kendrick D. Practice nurse and health visitor management of acute minor illness in a general practice. J Adv Nurs. 2001;36(4):556-62.
18. Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs. 2013;69(11):2446-57.
19. Shum C, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. Bmj. 2000;320(7241):1038-43.
20. Drennan VM, Halter M, Joly L, Gage H, Grant RL, Gabe J, et al. Physician associates and GPs in primary care: a comparison. Br J Gen Pract. 2015;65(634):e344-50.
21. Myers PC, Lenci B, Sheldon MG. A nurse practitioner as the first point of contact for urgent medical problems in a general practice setting. Fam Pract. 1997;14(6):492-7.
22. Wood S. Setting up a minor illness clinic. Pract Nurse. 2008;36(5):21-4.
23. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, del Puig Deulofeu M, Buendia C. Nurse management of 'same day' consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. J Adv Nurs. 2011;67(8):1811-6.
24. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting "same day" consultations in primary care. Bmj. 2000;320(7241):1043-8.
25. Marsh GN, Dawes ML. Establishing a minor illness nurse in a busy general practice. Bmj. 1995;310(6982):778-80.
26. Jaume F, Quintó L, Alobid I, Mullol J. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain: a population-based study (the PROSINUS study). BMJ Open. 2018;8(1):e018788.
27. Fiore DC, Fettic LP, Wright SD, Ferrara BR. Antibiotic overprescribing: Still a major concern. J Fam Pract. 2017;66(12):730-6.
28. Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patients' expectations, GPs' management and patient satisfaction. Fam Pract. 2004;21(3):234-7.
29. Daniels R, Ermetal B, Rattigan A, Lewis N. Influenza virus characterization: summary report, Europe, February 2023. Copenhagen and Stockholm: WHO Regional Office for Europe European Center for Disease Prevention and Control; 2023.
30. Bossuyt N, Vermeulen M, Fierens S, Debouverie L, Schreye RD, Moreels S, et al. Wekelijks bulletin acute luchtweginfecties: week 18 (01/05/2023 - 07/05/2023). Sciensano; 2023.
31. Kingsley C, Patel S. Patient-reported outcome measures and patient-reported experience measures. BJA Education. 2017;17(4):137-44.
32. Lavallee DC, Chenok KE, Love RM, Petersen C, Holve E, Segal CD, et al. Incorporating Patient-Reported Outcomes Into Health Care To Engage Patients And Enhance Care. Health Aff (Millwood). 2016;35(4):575-82.
33. Friedel AL, Siegel S, Kirstein CF, Gerigk M, Bingel U, Diehl A, et al. Measuring Patient Experience and Patient Satisfaction-How Are We Doing It and Why Does It Matter? A Comparison of European and U.S. American Approaches. Healthcare (Basel). 2023;11(6).
34. Verpleegkunde FRv, Verpleegkunde TCv. Gezamenlijk advies van de Federale Raad voor Verpleegkunde en van de Technische Commissie voor Verpleegkunde betreffende de zorgladder: verpleegkundig specialist. In: Volksgezondheid vvdvel, editor. CFAI/2023/ADVIES-05TCV/2023/ADVIES-06: Federale raad voor de kwaliteit van de verpleegkundige activiteit; 2023.
35. Hecke A, Beeckman D, Verhaeghe S, Decoene E. Verpleegkundig specialisten in Vlaamse algemene en universitaire ziekenhuizen: hun functie-inhoud. Tijdschrift voor Geneeskunde. 2017;73.
36. Woo BFY, Lee JXY, Tam WWS. The impact of the advanced practice nursing role on quality of care, clinical outcomes, patient satisfaction, and cost in the emergency and critical care settings: a systematic review. Hum Resour Health. 2017;15(1):63.
37. Hervorming van het verpleegkundig beroep: Persbriefing Frank Vandenbroucke, Minister van sociale zaken en volksgezondheid, maandag 24 april 2023 [press release]. 2023.
