Het is algemeen bekend dat veroudering ons lichaam op talloze manieren verandert – van stramme spieren en stijve gewrichten tot, verrassend genoeg, ook onze stem. Zelfs bij gezonde ouderen treedt vaak een merkbare verandering op: de stem wordt heser, het bereik kleiner, enzovoort. Minder bekend is echter dat deze veranderingen veel verder gaan dan alleen een andere klank. Ze kunnen een diepe invloed hebben op de levenskwaliteit, met gevolgen zoals een verminderde productiviteit en frustraties. In sommige gevallen kan dit zelfs leiden tot sociale isolatie en depressie. Deze vaak genegeerde impact vormde het uitgangspunt van de studie: Hoe kunnen we via gerichte stemtraining de leeftijdsgebonden veranderingen aanpakken en zo de stemkwaliteit bij ouderen verbeteren?
De klank van leven
De stem is een krachtig fenomeen. Het is een instrument dat we elke dag gebruiken, maar waar komt dat stemgeluid eigenlijk vandaan? Het begint allemaal in de longen, waar lucht wordt ingeademd. Wanneer we uitademen, stroomt de lucht via de luchtpijp naar de stemplooien (beter bekend als de stembanden). Dit proces zet de stemplooien in beweging, waardoor ze gaan trillen (openen en sluiten) en geluid produceren. Toch is dit geluid nog niet de uiteindelijke stem. Het wordt vervolgens omgevormd door de keel en mond, waarbij specifieke klanken en woorden ontstaan. Een transformatie die het mogelijk maakt om onze gedachten en gevoelens te uiten.
De stem van de tijd
Wat gebeurt er dan precies wanneer we ouder worden? Verouderen is een uniek proces, niet iedereen ervaart het op dezelfde manier. Toch kunnen we enkele algemene trends waarnemen. De spieren in en rond de stemplooien worden dunner en zwakker. Hierdoor kunnen de stemplooien, die normaal gesproken mooi zouden moeten sluiten, licht open blijven. Andere weefsels worden dan weer stijver. Het gehele traject verloopt dus minder soepel. Ons stemgeluid wordt heser en instabieler. Het stembereik (hoe laag of hoog en hoe luid of stil je stem kan zijn) wordt kleiner. Onze stem raakt sneller vermoeid. Nu is de vraag: Hoe kunnen we die stem helpen?
Een wonderbaarlijk rietje
Het antwoord zou wel eens in jouw keukenkast kunnen liggen! Een rietje is namelijk een veelgebruikte oefening in de logopedische therapie. Bij deze oefening produceer je stemgeluid door een rietje. Hierdoor worden allerlei klanken door het rietje gestuurd en zelf liedjes kunnen worden geneuried. Het rietje zorgt ervoor dat niet al het geluid de mond kan verlaten en een deel ervan wordt teruggestuurd naar de stemplooien. Een proces dat ervoor zorgt dat onze stemplooien makkelijker kunnen sluiten, efficiënter trillen en elkaar wat zachter raken. En is het niet juist bij ouderen dat de stemplooien minder goed sluiten?
Lucht of water?
Tijdens het onderzoek kregen de ouderen gedurende één maand tweemaal per week stemtraining. Deze training vond plaats met het uiteinde van een rietje hetzij in lucht, hetzij ondergedompeld in 5 cm water. De bubbels in het water creëren een massageachtig effect in de keel. Tijdens de training leerden de deelnemers niet alleen verkeerd stemgebruik herkennen, maar ontdekten ze ook de mogelijkheden van hun eigen stem. Daarnaast was er een derde groep ouderen die geen stemtraining kreeg. Deze controlegroep diende als referentiepunt voor de resultaten. Voor en na de stemtraining werd de capaciteit en de kwaliteit van de stem volledig in kaart gebracht. Hiervoor werden zowel metingen uitgevoerd, als vragenlijsten afgenomen. Wat bleek nu? De oefeningen met het rietje in lucht leidden slechts tot enkele verwaarloosbare effecten. Het lijkt erop dat de lucht onvoldoende weerstand biedt om de leeftijdsgebonden veranderingen te compenseren. Deze veranderingen werden beter aangepakt met de extra weerstand, bekomen in water. De training met het rietje ondergedompeld in 5 cm water vertoonde enkele veelbelovende effecten. Na afloop meldden de ouderen minder ongemak in het strottenhoofd. De oefening zorgde dus voor een comfortabeler gevoel in de keel. Het massageachtig effect werd opgemerkt. Ook de stemkwaliteit ging erop vooruit. Een opvallend resultaat was dat logopedisten de stem na de training als minder zwak beoordeelden. Deze positieve effecten werden al waargenomen bij ouderen zonder stemproblemen. Dit laat vermoeden dat de effecten nog groter kunnen zijn bij ouderen die wel stemklachten hebben.
Iedereen blijft uniek
De stemtraining maakte al snel duidelijk dat niet iedereen de oefeningen even gemakkelijk kon uitvoeren. Verouderen is immers een uniek proces dat per persoon verschilt. Terwijl sommige deelnemers moeiteloos geluid konden maken door het rietje, hadden anderen meer begeleiding en training nodig om de juiste technieken onder de knie te krijgen. Een geleidelijke opbouw van de oefeningen bleek cruciaal voor het succes. De ouderen werden aangemoedigd om ook thuis regelmatig aan de slag te gaan met hun rietje, maar helaas bleef de motivatie hiervoor vaak uit.
Dit onderzoek benadrukt het belang en de mogelijkheden van gerichte stemtraining voor ouderen. Toch laat het ook zien dat er nog veel vragen niet beantwoord zijn. Hoe lang moeten de stemoefeningen duren? Hoe vaak moeten ze worden uitgevoerd? Wat is de ideale diepte van het water voor deze groep? En hoe breed moet het rietje zijn? Het is duidelijk dat er nog veel factoren onderzocht moeten worden om een effectieve aanpak te ontwikkelen die aansluit bij de specifieke behoeften van ouderen. Met dit onderzoek is de eerste stap gezet. Het biedt belangrijke inzichten in de effecten van stemtraining bij mensen van 65 jaar en ouder.
Anand, S., Kopf, L. M., Shrivastav, R., & Eddins, D. A. (2019). Objective Indices of Perceived Vocal Strain. Journal Of Voice, 33(6), 838–845. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.06.005
Andrade, P. A., Wood, G., Ratcliffe, P., Epstein, R., Pijper, A. & Svec, J. G. (2014). Electroglottographic Study of Seven Semi-Occluded Exercises: LaxVox, Straw, Lip-Trill, Tongue-Trill, Humming, Hand-Over-Mouth, and Tongue-Trill Combined With Hand-Over- Mouth. Journal of Voice, 28(5), 589–595. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.11.004
Barsties V. Latoszek, B., & Maryn, Y. (2017). De Acoustic Voice Quality Index: het objectiveren van stemkwaliteit. Logopedie, 30, 13–23. https://www.researchgate.net/publication/319247743
Behlau M., Madazio G. (2013). Combined Rigid and Flexible Straw Phonation Sequence. In Behram A., Haskell J. Exercises for Voice Therapy (pp. 47-51). Scandinavië: Plural Publishing.
Bhatt, S., Scearce, L., Frank-Ito, D. O., Nixon, T., & Umstead, K. (2023). A Human-Centered Design Approach to SOVTE Straw Phonation Instruction. Journal Of
Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.01.023
Boersma, P. & Weenink, D. (2023): Praat: doing phonetics by computer [Computer program]. Version 6.3.10, retrieved 3 May 2023 from https://www.praat.org.
Brockmann-Bauser, M. (2012). Improving jitter and shimmer measurements in normal voices.https://theses.ncl.ac.uk/jspui/bitstream/10443/1472/1/Brockmann-Bauser%…
Cohen S. M., Turley R. (2009). Coprevalence and impact of dysphonia and hearing loss in the elderly. Laryngoscope, 119(9):1870-1873. https://doi.org/10.1002/lary.20590
Costa, C. B., Costa, L. H. C., Oliveira, G., & Behlau, M. (2011). Immediate effects of the phonation into a straw exercise. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 77(4), 461–
465. https://doi.org/10.1590/s1808-86942011000400009
Dargin, T. C., DeLaunay, A., & Searl, J. (2016). Semioccluded Vocal Tract Exercises: Changes in Laryngeal and Pharyngeal Activity During Stroboscopy. Journal of Voice, 30(3), 377.e1- 377.e9. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.05.006
Dargin, T. C., & Searl, J. (2015). Semi-Occluded Vocal Tract Exercises: Aerodynamic and Electroglottographic Measurements in Singers. Journal of Voice, 29(2), 155–
164. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.05.009
De Bodt M., Heylen, L., Mertens, F., Vanderwegen, J., Heyning, P. (2015). Stemstoornissen. Handboek voor de klinische praktijk. Zesde, herziene uitgave: 2015. Garant.
Dejonckere, P. H., Remacle, M., Fresnel-Elbaz, E., Woisard, V., Crevier-Buchman, L., & Millet, B. (1996). Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Revue de laryngologie - otologie -
rhinologie, 117(3), 219–224.
Devadas, U., Vinod, D. & Maruthy, S. (2020). Immediate Effects of Straw Phonation in Water Exercises on Parameters of Vocal Loading in Carnatic Classical Singers. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.11.007
Ferrand, C. T. (2002). Harmonics-to-Noise ratio. Journal Of Voice, 16(4), 480–487. https://doi.org/10.1016/s0892-1997(02)00123-6
Ford, D. S., Hunter, E. J., & Deliyski, D. D. (2023). Immediate Effects of Semi-Occluded Vocal Tract Exercises on Acoustic, Auditory-Perceptual, and Self-Perceptual Measures of Voice Production. Folia Phoniatrica Et Logopaedica. https://doi.org/10.1159/000536002
Gartner-Schmidt, J. & Rosen, C. (2010). Treatment success for age-related vocal fold atrophy. The Laryngoscope, 121(3), 585–589. https://doi.org/10.1002/lary.21122
Guzman, M., Acuña, G., Pacheco, F., Peralta, F., Romero, C., Vergara, C., & Quezada, C. (2017). The Impact of Double Source of Vibration Semioccluded Voice Exercises on Objective and Subjective Outcomes in Subjects with Voice Complaints. Journal of Voice, 32(6), 770.e1- 770.e9. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.08.021
Guzman, M., Calvache, C., Romero, L., Muñoz, D., Olavarria, C., Madrid, S., Leiva, M. & Bortnem, C. (2015). Do Different Semi-Occluded Voice Exercises Affect Vocal Fold Adduction Differently in Subjects Diagnosed with Hyperfunctional Dysphonia? Folia Phoniatrica et
Logopaedica, 67(2), 68–75. https://doi.org/10.1159/000437353
Guzman, M., Castro, C., Madrid, S., Olavarria, C., Leiva, M. R., Muñoz, D. R., Jaramillo, E. A., & Laukkanen, A. (2016a). Air Pressure and Contact Quotient Measures During Different Semioccluded Postures in Subjects With Different Voice Conditions. Journal of Voice, 30(6), 759.e1-759.e10. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.09.010
Guzman, M., Jara, R., Olavarría, C., Cáceres, P., Escuti, G., Medina, F. J. L., Medina, L., Madrid, S., Muñoz, D., & Laukkanen, A. (2016b). Efficacy of water resistance therapy in subjects diagnosed with behavioral dysphonia: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 31(3), 385.e1-385.e10. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.09.005
Guzman, M., Laukkanen, A. M., Krupa, P., Horáček, J., Švec, J. G. & Geneid, A. (2013). Vocal Tract and Glottal Function During and After Vocal Exercising With Resonance Tube and Straw. Journal of Voice, 27(4), 523.e19-523.e34. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.02.007
Guzman, M., Saldívar, P., Pérez, R. A., & Muñoz, D. (2018). Aerodynamic, electroglottographic, and acoustic outcomes after tube phonation in water in elderly subjects. Folia Phoniatrica Et Logopaedica, 70(3–4), 149–155. https://doi.org/10.1159/000492326
Hakkesteegt, M. M., Wieringa, M. H., Brocaar, M. P., Mulder, P. G., & Feenstra, L. (2008). The Interobserver and Test-Retest Variability of the Dysphonia Severity Index. Folia Phoniatrica Et Logopaedica, 60(2), 86–90. https://doi.org/10.1159/000114650
Hirano, M. (1981). Clinical Examination of Voice. Springer.
Jacobson, B. H., Johnson, A., Grywalski, C., Silbergleit, A., Jacobson, G., Benninger, M. S., & Newman, C. W. (1997). The Voice Handicap Index (VHI): development and validation. American Journal of Speech-language Pathology, 6(3), 66–
70. https://doi.org/10.1044/1058-0360.0603.66
Kaneko, M., Hirano, S., Tateya, I., Kishimoto, Y., Hiwatashi, N., Fujiu-Kurachi, M., & Ito, J. (2015). Multidimensional analysis on the effect of vocal function exercises on aged vocal fold atro- phy. Journal of Voice, 29(5), 638–644. https://doi.org/10.1016/j. jvoice.2014.10.017
Kang, J., Xue, C., Lou, Z., Scholp, A., Zhang, Y., & Jiang, J. J. (2020). The Therapeutic Effects of Straw Phonation on Vocal Fatigue. The
Laryngoscope, 130(11). https://doi.org/10.1002/lary.28498
Kang, J., Xue, C., Piotrowski, D., Gong, T., Zhang, Y. & Jiang, J. J. (2019). Lingering Effects of Straw Phonation Exercises on Aerodynamic, Electroglottographic, and Acoustic Parameters. Journal of Voice, 33(5), 810.e5-810.e11. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.05.002
Kapsner-Smith, M., Hunter, E. J., Kirkham, K., Cox, K. T., & Titze, I. R. (2015). A Randomized Controlled Trial of Two Semi-Occluded Vocal Tract Voice Therapy Protocols. Journal Of Speech, Language, And Hearing Research, 58(3), 535–549. https://doi.org/10.1044/2015_jslhr-s-13-0231
Keltz, A., & McHenry, M. A. (2020). Steam and/or Semi-occluded Vocal Tract Exercise as Morning Vocal Warm-up Strategy. Journal of Voice, 36(5), 734.e7-
734.e13. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2020.08.037
Kempster, G.B., Gerratt, B.R., Verdolini Abbott, K., Barkmeier-Kraemer, J., & Hillman, R.E. (2009). Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice: Development of a Standardized Clinical Protocol. American Journal of Speech-Language Pathology, 18 (2), 124-132.
Koo, T. K., & Li, M. Y. (2016). A Guideline of Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliability Research. Journal Of Chiropractic Medicine, 15(2), 155–163. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2016.02.012
Luyten, A., Bruneel, L., Meerschman, I., D’haeseleer, E., Behlau, M., Coffé, C., & Van Lierde, K. (2016). Prevalence of Vocal Tract Discomfort in the Flemish Population Without Self- Perceived Voice Disorders. Journal of Voice, 30(3), 308–
314. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.04.017
Manternach, J. N., & Daugherty, J. F. (2019). Effects of a straw phonation protocol on acoustic and perceptual measures of an SATB chorus. Journal of Voice, 33(1), 80–
86. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.09.017
Marino, J. P., & Johns, M. M. (2014). The epidemiology of dysphonia in the aging population. Current Opinion in Otolaryngology & Head And Neck Surgery, With Evaluated MEDLINE/Current Opinion in Otolaryngology & Head And Neck Surgery, 22(6), 455–459. https://doi.org/10.1097/moo.0000000000000098
Martins, R. H. G., Gonçalvez, T. M., Pessin, A. B. B. & Branco, A. (2013). Aging voice: presbyphonia. Aging Clinical and Experimental Research, 26(1), 1–5. https://doi.org/10.1007/s40520-013- 0143-5
Maryn, Y., De Bodt, M., Barsties, B., & Roy, N. (2013). The value of the Acoustic Voice Quality Index as a measure of dysphonia severity in subjects speaking different languages. European Archives Of Oto-Rhino Laryngology. https://doi.org/10.1007/s00405-013-2730-7
Maryn, Y., De Bodt, M., & Roy, N. (2010). The Acoustic Voice Quality Index: Toward improved treatment outcomes assessment in voice disorders. Journal of Communication Disorders, 43(3), 161–174. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2009.12.004
Mathieson, L., Hirani, S., Epstein, R., Baken, R. J., Wood, G., & Rubin, J. P. (2009). Laryngeal Manual Therapy: A Preliminary Study to Examine its Treatment Effects in the Management of Muscle Tension Dysphonia. Journal of Voice, 23(3), 353–
366. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002
Maxfield, L., Titze, I. R., Hunter, E. J., & Kapsner-Smith, M. (2015). Intraoral pressures produced by thirteen semi-occluded vocal tract gestures. Logopedics Phoniatrics Vocology, 40(2), 86– 92. https://doi.org/10.3109/14015439.2014.913074
Meerschman, I., D’haeseleer, E., Kissel, I., De Vriese, C., Tomassen, P., Dochy, F., Pieters, K., Claeys, S., Sataloff, R., & Van Lierde, K. (2023). Immediate effects of straw phonation in air or water on the laryngeal function and configuration of female speech-language pathology students visualised with strobovideolaryngoscopy: A randomised controlled trial. International Journal of Language & Communication Disorders. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12838
Meerschman, I., Van Lierde, K., D’haeseleer, E., Alnouri, G., Burdett, J., Palmer, J., Rose, B., Doucette, P., Paknezhad, H., Ross, J., Brennan, M. & Sataloff, R. T. (2021). Immediate and Short-term Effects of Straw Phonation in Air or Water on Vocal Fold Vibration and Supraglottic Activity of Adult Patients with Voice Disorders Visualized with Strobovideolaryngoscopy: A Pilot Study. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2021.09.017
Meerschman, I., Van Lierde, K., Ketels, J., Coppieters, C., Claeys, S. & D’haeseleer, E. (2018). Effect of three semi-occluded vocal tract therapy programmes on the phonation of patients with dysphonia: lip trill, water-resistance therapy and straw phonation. International Journal of Language & Communication Disorders, 54(1), 50–61. https://doi.org/10.1111/1460- 6984.12431
Meerschman, I., Van Lierde, K., Peeters, K., Meersman, E., Claeys, S., & D’haeseleer, E. (2017). Short-Term Effect of Two Semi-Occluded Vocal Tract Training Programs on the Vocal Quality of Future Occupational Voice Users: “Resonant Voice Training Using Nasal Consonants” Versus “Straw Phonation.” Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(9), 2519–2536. https://doi.org/10.1044/2017_jslhr-s-17-0017
Mills, R. D., Rivedal, S., DeMorett, C., Maples, G., & Jiang, J. J. (2018). Effects of Straw Phonation Through Tubes of Varied Lengths on Sustained Vowels in Normal-Voiced
Participants. Journal of Voice, 32(3), 386.e21-
386.e29. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.05.015
Noordzij, J. P., & Ossoff, R. H. (2006). Anatomy and Physiology of the Larynx. Otolaryngologic Clinics of North America, 39(1), 1–10. https://doi.org/10.1016/j.otc.2005.10.004
Paes, S. M., & Behlau, M. (2017). Dosage dependent effect of high-resistance straw exercise in dysphonic and non-dysphonic women. CoDAS, 29(1). https://doi.org/10.1590/2317- 1782/20172016048
Pontes, P., Brasolotto, A. & Behlau, M. (2005). Glottic Characteristics and Voice Complaint in the Elderly. Journal of Voice, 19(1), 84–94. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2004.09.002
Ramig, L. O., Gray, S., Baker, K., Corbin-Lewis, K., Buder, E., Luschei, E., Coon, H., & Smith, M. (2001). The Aging Voice: A Review, Treatment Data and Familial and Genetic Perspectives. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 53(5), 252–
265. https://doi.org/10.1159/000052680
Ramos, L. D. A., & Gama, A. C. C. (2017). Effect of Performance Time of the Semi-Occluded Vocal Tract Exercises in Dysphonic Children. Journal of Voice, 31(3), 329–
335. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.05.011
Rapoport, S. K., Menier, J. & Grant, N. N. (2018). Voice Changes in the Elderly. Otolaryngologic Clinics of North America, 51(4), 759–768. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.03.012
Savareh, S., Moradi, N., Yazdi, M. J. S., Soltani, M. & Latifi, M. (2021). Immediate Effects of Semi- occluded Vocal Tract Exercises as a Vocal Warm-Up in Singers. Journal of
Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2021.05.014
Schneider, S., Plank, C., Eysholdt, U., Schützenberger, A., & Rosanowski, F. (2010). Voice Function and Voice-Related Quality of Life in the Elderly. Gerontology, 57(2), 109–114. https://doi.org/10.1159/000314157
Smith, S. L., & Titze, I. R. (2017). Characterization of Flow-resistant Tubes Used for Semi-occluded Vocal Tract Voice Training and Therapy. Journal of Voice, 31(1), 113.e1-
113.e8. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.04.001
Södersten, M., & Lindestad, P.-Å. (1990). Glottal closure and perceived breathiness during phonation in normally speaking subjects. Journal of Speech and Hearing Research, 33(3), 601–611. https://doi.org/10.1044/jshr.3303.601
Tangney, J., Scholp, A., Kang, J., Raj, H., & Jiang, J. J. (2021). Effects of Varying Lengths and Diameters During Straw Phonation on an Excised Canine Model. Journal of Voice, 35(1), 85– 93. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2019.07.001
Tetik-Hacıtahiroğlu, K., & Düzenli-Öztürk, S. (2023). Evaluation of immediate effects of straw phonation exercise and determination of the ideal performance time in healthy adults. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2023.06.005
Titze, I. R. (2006). Voice Training and Therapy With a Semi-Occluded Vocal Tract: Rationale and Scientific Underpinnings. Journal of Speech Language and Hearing Research, 49(2), 448– 459.
Titze, I. R. (2020). Inertagrams for a variety of Semi-Occluded vocal tracts. Journal of Speech Language and Hearing Research, 63(8), 2589–2596. https://doi.org/10.1044/2020_jslhr-20- 00060
Titze, I. R., Maxfield, L. & Cox, K. T. (2022). Optimizing Diameter, Length, and Water Immersion in Flow Resistant Tube Vocalization. Journal of
Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2022.09.029
Torre, P., & Barlow, J. A. (2009). Age-related changes in acoustic characteristics of adult speech. Journal Of Communication Disorders, 42(5), 324–
333. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2009.03.001
Tyrmi, J., Radolf, V., Horáček, J., & Laukkanen, A. M. (2017). Resonance Tube or Lax Vox? Journal of Voice, 31(4), 430–437. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.10.024
Van de Weijer, J.C., & Slis, I.H. (1991). Nasaliteitsmeting met de nasometer. Logopedie en Foniatrie, 63, 97-101
Wu, C., & Chan, R. W. (2020). Effects of a 6-Week Straw Phonation in Water Exercise Program on the Aging Voice. Journal of Speech Language and Hearing
Research. https://doi.org/10.1044/2020_jslhr-19-00124
Wuyts, F. L., De Bodt, M., Molenberghs, G., Remacle, M., Heylen, L., Millet, B., Van Lierde, K., Raes, J., & Van De Heyning, P. (2000). The Dysphonia Severity Index. Journal of Speech Language and Hearing Research, 43(3), 796–809. https://doi.org/10.1044/jslhr.4303.796