Antibiotica voor oma?

Antibiotica kennen we allemaal. Er wordt ons bovendien regelmatig op het hart gedrukt dat we niet lichtzinnig mogen omspringen met deze wondergeneesmiddelen. Toch blijkt dat over kundig antibioticagebruik bij bepaalde bevolkingsgroepen erg weinig geweten is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de oudere bevolkingslagen.

Ouderen en antibiotica: een inleiding:

Antibiotica zijn de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van bacteriële infecties. De komst van de antibiotica in de 20ste eeuw bracht een ware medische revolutie met zich mee. Plots was er een pasklaar antwoord op een hele waaier aan nare ziekten. Bovendien werden er allerlei nieuwe interventies zoals complexe chirurgie en orgaantransplantatie mogelijk. De antibiotische droom werd echter ruw verstoord door het ontstaan van resistente ziektekiemen. Dit zijn bacteriën die er met een verscheidenheid van slinkse manieren in slagen om het dodende effect van antibiotica te ontlopen. Ontwikkeling van resistentie is helaas een fenomeen dat obligaat bij antibioticagebruik hoort. Het is geweten dat resistentievorming veel sneller optreedt bij onoordeelkundig gebruik van antibiotica. Onder onoordeelkundig gebruik vallen bijvoorbeeld het onnodig voorschrijven van antibiotica (bij een virale infectie), of het niet volledig innemen van een kuur. Bijgevolg moet men om oordeelkundig te kunnen voorschrijven zo veel mogelijk inzicht verwerven in ‘optimaal antibioticagebruik’. Hierbij worden er antwoorden gezocht op vragen met betrekking tot dosis, behandelingsduur en aantal giften per dag. Daarom wordt er door de farmaceutische bedrijven en academische centra heel wat onderzoek verricht naar hoe antibiotica zich gedragen in het menselijk lichaam, en hoe antibiotica inwerken op bacteriële ziekteverwekkers. Een manier om data te verzamelen, is door het op vaste tijdstippen afnemen van bloedstalen bij patiënten of gezonde vrijwilligers die antibiotica toegediend krijgen. Een caveat hierbij is dat de voorwaarden waaraan een studiedeelnemer moet voldoen vaak erg stringent zijn. Zodoende worden er belangrijke bevolkingsgroepen uit het onderzoek geweerd. Voorbeelden hiervan zijn bijv. zwangere vrouwen of bejaarden. Zeker bij ouderen is dit een niet te verwaarlozen probleem. Hoewel momenteel 8,9% van de Belgische bevolking ouder is dan 75 jaar, zijn ouderen vaak ondervertegenwoordigd in studies. Nochtans zijn ouderen belangrijke consumenten van antibiotica. Naarmate mensen ouder worden, vallen ze steeds vaker ten prooi aan infectieziekten. Dit komt door een veelheid aan factoren. Zo is er het fenomeen van ‘immunosenescentie’, waarbij het verouderende immuunsysteem steeds minder krachtig kan reageren. Daarnaast worden sommige ouderen minder zelfredzaam, waardoor ze vaker beroep moeten doen op zorginstellingen. Het meer frequente contact met deze instellingen zorgt voor een toegenomen blootstelling aan ziekteverwekkers. Bovendien is de gezondheidstoestand van een oudere niet zelden erg complex. De combinatie van een afgenomen spiermassa, de aanwezigheid van meerdere chronische ziekten die worden behandeld met een ware medicatiecocktail en de toegenomen zorgafhankelijkheid vormt een entiteit die samen het ‘geriatrisch profiel’ wordt genoemd. Wanneer een oudere met een geriatrisch profiel nood heeft aan antibiotica, komt men in een soort ‘terra incognita’. Welk effect zal de thuismedicatie hebben op de behandeling met antibiotica? Zal de veranderde lichaams-samenstelling een effect hebben op de verdeling van het geneesmiddel? De hamvraag is bovendien: Is leeftijd an sich voldoende reden om dosisaanpassingen door te voeren?

Deelnemers van dagen

Er worden 64 patiënten bereid gevonden om deel te nemen aan de studie. Dit zijn stuk voor stuk individuen ouder dan 75 jaar met een uitgesproken geriatrisch profiel, die zich op de dienst Spoedgevallen van het UZ Gent hebben gepresenteerd met tekenen van een infectieuze ziekte. Patiënten bij wie vervolgens het antibioticum amoxicilline-clavulaanzuur of piperacilline-tazobactam intraveneus werd opgestart, kwamen in aanmerking om deel te nemen aan het onderzoek. Bij deze 64 personen werden in totaal 370 bloedafnames verricht, die de onderzoekers in staat stelden om het algemene verloop van de antibioticaspiegels in kaart te brengen. De blauwe lijn op de centrale figuur toont grosso modo hoe de antibiotica-concentratie in het bloed evolueert. Een opgaande fase terwijl de antibioticumbaxter inloopt, en een neergaande fase terwijl het lichaam het geneesmiddel langzaam uit het lichaam verwijdert. Idealiter blijft de blauwe lijn hierbij boven de rode lijn, die de ‘minimaal inhibitorische concentratiespiegel’ of ‘MIC’ voorstelt. De MIC is de laagst mogelijke concentratie van antibiotica waarbij er een dodend of ‘groeistop’ effect kan worden waargenomen. Bij de onderzochte studie- antibiotica zien we een optimaal genezend effect, wanneer de bloedspiegels 30 à 50% van de tijd boven de MIC blijven. Daarnaast mag de maximale antibioticumconcentratie (blauwe piek) nooit te hoog worden, aangezien er dan sneller ongewenste bijwerkingen zouden kunnen optreden.

Een adequate dosering?

De resultaten van deze studie tonen vooral dat de antibioticaconcentraties die na de eerste toediening worden bereikt, in ruim één derde van de patiënten niet gedurende 50% van de tijd boven de MIC uitstijgen. Deze bevinding is een argument dat de huidige standaard doseerschema’s die in de Belgische ziekenhuizen gehanteerd worden, misschien niet optimaal geschikt zijn voor gebruik bij geriatrische ouderen. Evenwel moet worden opgemerkt dat deze vaststelling niet meteen kon worden gelinkt aan een slechtere genezing of overleving. Als tweede punt zien we dat bijwerkingen van geneesmiddelen vaker voorkomen bij oudere dan bij jongere patiënten. Er kan echter niet worden aangetoond dat patiënten met hogere antibioticaconcentraties in het bloed, vaker nevenwerkingen vertonen. Op de centrale vraag of leeftijd een onafhankelijk variabele is die noopt tot een aangepast doseerregimen, moet negatief worden geantwoord. Ouder worden, en ziek worden zijn geen synoniemen. Zodoende kunnen mensen die gezond oud worden gerust de standaarddosis ontvangen die ook aan jongere patiënten wordt gegeven, zonder dat een puur leeftijdsgebonden correctie zich opdringt. De belangrijkste parameter met effect op de antibioticaspiegels is de nierfunctie. Het afnemen van de nierfunctie bij het voortschrijden van de leeftijd is een goed gedocumenteerd verschijnsel. Op heden wordt de nierfunctie berekend aan de hand van formules gebaseerd op creatinine-waarden. Creatinine is een afvalstofje dat wordt geproduceerd door de skeletspieren. In deze thesis komt naar voren dat creatinineformules voor nierfunctie soms erg onbetrouwbaar kunnen zijn bij frêle bejaarden. Bepalen van de nierfunctie aan de hand van andere merkers, zoals cystatine c, biedt mogelijk een waardevol alternatief. Tot slot kan worden besloten dat bijkomend wetenschappelijk onderzoek met nadruk op oudere patiënten zich opdringt.