De farmacologische behandeling van het delirium

Jeroen Maes
Literatuurstudie naar de stand van zaken rond de farmacologische behandeling van het delirium bij oudere patiënten.

Wat als oma ze niet meer op een rijtje heeft? – Behandeling van geestverwarring bij ouderen.

Wat als oma ze niet meer op een rijtje heeft? – Behandeling van geestverwarring bij ouderen.

Stel dat een van jouw grootouders na een ongelukkige val in het ziekenhuis beland is en na de nodige operaties moet herstellen, dan ga je liefst zo snel mogelijk op bezoek. Maar wat blijkt? Jouw opa of oma denkt dat hij/zij op vakantie is in en vraagt om hoe laat het zwembad opengaat. Wanneer je de verantwoordelijke arts raadpleegt, krijg je te horen dat de patiënt lijdt aan geestverwarring, of delirium, en dat de medicatie al is opgestart. Welke medicatie werkt het best in dergelijke situaties?

Behandeling vereist

Geestverwarring, verder in dit artikel ook delirium genoemd, is een aandoening die vaak voorkomt bij ouderen. Meer dan 11% van de ouderen krijgt ermee te kampen bij een opname in een algemeen ziekenhuis. In een rust- of verzorgingstehuis kan dat volgens onderzoek zelfs oplopen tot 70,3%.

De aandoening is bovendien niet zo onschuldig als het op het eerste zicht lijkt. De aandacht en het denkvermogen van de patiënt worden verstoord en er treden ook oriëntatieproblemen op. Het delirium kan leiden tot een verhoogde kans op overlijden, het risico om te vallen neemt toe en ook het medische kostenplaatje kan sterk oplopen. Een snelle en goede behandeling van delirium is dus noodzakelijk.

Er is echter nog veel onduidelijkheid over welke medicatie het best gebruikt wordt bij de behandeling van delirium. Deze scriptie heeft 31 studies over de behandeling van delirium bij een ziekenhuisopname vergeleken en wil aan de hand van die studies achterhalen welke medicatie het meest geschikt is. In dit vergelijkend onderzoek wordt aandacht besteed aan verschillende aspecten: de onderzochte patiëntengroepen, de gekozen deliriumschaal en de gebruikte geneesmiddelen.

Een heterogene groep patiënten

Aangezien delirium een aandoening is die bij verschillende patiëntengroepen voorkomt, is dat ook terug te vinden in de gebruikte studies. De oudere patiënten die in het kader van geestverwarring onderzocht werden, waren allemaal opgenomen in een algemeen ziekenhuis.

Een aantal van de patiënten lagen bijvoorbeeld op de dienst Intensieve Zorgen en een andere studie spitste zich toe op kankerpatiënten. Meer dan de helft van de studies maakte echter geen onderscheid tussen de verschillende patiëntengroepen; zij onderzochten patiënten over alle diensten binnen een algemeen ziekenhuis.

Antipsychoticum of niet

Ook op het vlak van de medicatie wijken de studies van elkaar af. De meerderheid van de studies koos voor een antipsychoticum. Dat is een medicijn dat wordt gebruikt wanneer de patiënt gedurende een bepaalde tijd de link met de realiteit (deels) verliest. De onderzoekers kozen onder andere voor de antipsychotica Haloperidol en Quetiapine. Volgens 3 studies zorgde Quetiapine ervoor dat het delirium minder lang duurde dan bij het placebomiddel. Uit de analyse blijkt echter dat de behandeling van delirium met een antipsychoticum slechts beperkte voordelen oplevert. Artsen horen de beperkte voordelen af te wegen tegenover mogelijke grote nevenwerkingen van de medicatie.

In 11 studies kozen de onderzoekers niet voor een antipsychoticum, maar selecteerden ze andere geneesmiddelen. Zo werd onder andere gekozen voor Ramelteon. Voor dat geneesmiddel waren de resultaten volgens twee studies wel positief. Ramelteon doet de ernst van het delirium afnemen en verkort de duur van de geestverwarring. Dat product is echter niet beschikbaar op de Belgische markt.

Deliriumschalen

De onderzoekers gebruikten niet alleen heterogene patiëntengroepen en verschillende types van medicatie, maar kozen ook voor diverse schalen om een diagnose te stellen en de ernst van het delirium af te meten. Daarnaast lag focus van de gekozen schalen niet altijd op hetzelfde punt.

Zo kozen 11 studies ervoor om het effect van de behandeling op de graad van het delirium te meten. De 20 andere studies concentreerden zich eerder op de invloed van de medicatie op de aan- of afwezigheid van het delirium en kozen een andere schaal. Die studies evalueerden de ernst of de graad van het delirium bij de patiënten niet.

Beste medicatie

Welk medicijn schrijft de arts nu het best aan jouw oma of opa voor? In de toekomst moet op een meer systematische manier onderzoek naar de behandeling van delirium gevoerd worden. De studies gebruiken diverse schalen, hebben daardoor verschillende eindpunten en trekken andere conclusies.

Antipsychotica lijken geen voordeel te hebben bij de behandeling van delirium. Ook de andere medicatie toonde geen meerwaarde, tenzij Ramelteon. Dat geneesmiddel is niet in België te verkrijgen. Dringend tijd om die vakantie met je grootouders naar een exotisch zwemparadijs te boeken.. 

Bibliografie

1: European Delirium Association and American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Medicine 2014 12:141

2: Siddiqi N., House A., Holmes J. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing (2006) 35 (4): 350-364

3: Salluh J., Wang H, Schneider E, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, et al. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015; 350: h2538

4: E. de Lange, P. F. M. Verhaak, K. van der Meer. Prevalence, presentation and prognosis of delirium in older people in the population, at home and in long term care: a review. International journal of geriatric psychiatry. Volume 28, Issue 2 February 2013 Pages 127–134

5: Leslie D., Marcantonio E., Zhang Y., et al. One-Year Health Care Costs Associated With Delirium in the Elderly Population. Arch Intern Med. 2008;168(1):27-32 

6: Harwood R, Teale E. Where next for delirium research?. International journal of geriatric psychiatry. 8 March 2017

7: Kukreja D., Gunther U , Popp J. Delirium in the elderly: current problems with increasing geriatric age. Indian Joural of Medical Research. 2015 Dec; 142(6): 655–662.

8: Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgraduate medical journal. 2009 vol: 85 (1006) pp: 405-13

9: Sharon K. Inouye. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65

10: Boettger S, Jenewein J, Breitbart W. Haloperidol, risperidone, olanzapine and aripiprazole in the management of delirium: A comparison of efficacy, safety, and side effects Palliative and Supportive Care, 2015 vol: 13 (04) pp: 1079-1085

11: Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4- hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase in the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. International clinical psychopharmacology. 1997 vol:

12 (3) pp: 147-52 12: Furuya M, Miyaoka T, Yasuda H, Wake R, Hashioka S, Miura S, Nagahama M, Araki T, Horiguchi J. Ramelteon as adjunctive therapy for delirium referred to a consultation-liaison psychiatry service: a retrospective analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2015 Sep;30(9):994-5

13: Agar M, Lawlor P, Quinn S, Draper B, Caplan G, Rowett D. et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care. JAMA Internal Medicine. 2017 vol: 177 (1) pp: 34

14: Van Eijk M, Roes M, Honing M et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010

15: Michaud C, Bullard H, Harris S et al. Impact of Quetiapine Treatment on Duration of Hypoactive Delirium in Critically Ill Adults: A Retrospective Analysis. Pharmacotherapy: the journal of human pharmacology and drug therapy 2015 vol 35

16: Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jul;44(7):1295-306

17: Breitbard W., Marotta R, Platt MM et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients Am J Psychiatry 1996

18: Tanimukai H, Tsujimoto H, Matsuda Y, Tokoro A, Kanemura S et al. Novel therapeutic strategies for deliriu in patients with cancer: a preliminary study. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2016 vol:33 (5) pp: 456-462

19: Boettger S, Friedlander M, Breitbart W et al. Aripiprazole and Haloper 

20: Ferraz Gonçalves JA, Almeida A, Costa I, Silva P, Carneiro R. Comparison of Haloperidol Alone and in Combination with Midazolam for the Treatment of Acute Agitation in an Inpatient Palliative Care Service. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2016 Dec;30(4):284-288

21: Atalan N., Efe Sevim M, Akgün S, Fazlıoğulları O, Başaran C. Morphine is a reasonable alternative to haloperidol in the treatment of postoperative hyperactive-type delirium after cardiac surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 2013 vol: 27 (5) pp: 933-8

22: Tagarakis G, Voucharas C, Tsolaki F et al. Ondasetron versus haloperidol for the treatment of postcardiotomy delirium: a prospective, randomized, double-blinded study. Journal of cardiothoracic surgery 2012 vol 7

23: Hakim S, Othman A, Naoum D. Early Treatment with Risperidone for Subsyndromal Delirium after On-pump Cardiac Surgery in the Elderly. Anesthesiology 2012 vol 116

24: Grover S, Mahajan S, Chakrabarti S, Avasthi A. Comparative effectiveness of quetiapine and hperidol in delirium: A single blind randomized controlled study. World Journal of Psychiatry. 2016 vol: 6 (3) pp: 365

25: Devlin J, Roberts R, Fong J, Skrobik Y, Riker R, Hill N et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled pilot study. Critical Care Medicine 2010 vol: 38 (2) pp: 419-427

26: Schwartz T, Masand P. Treatment of Delirium With Quetiapine. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2000 vol: 2 (1) pp: 10-12

27: Sipahimalani A,Masand P. Olanzapine in the Treatment of Delirium. Psychosomatics 1998 vol 39

28: Dumont M, Gottfried S, Skorbik Y et al Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive care medicine 2004 vol 30

29: Han C, Kim Y, Gray G et al. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium Psychosomatics 2004

30: Overschott R, Vernon M, Morris J et al. Rivastigmine in the treatment of delirium in older people: a pilot study. International psychogeriatrics 2010 vol 22

31: Kim S, Yoo J, Lee S et al. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium Human psychopharmacology: clinical and experimental 2010 vol 25

32: Devlin J, Skrobik Y, Riker R et al. Impact of quetiapine on resolution of individual delirium symptoms in critically ill patients with delirium: a post-hoc analysis of a double-blind, randomized, placebo-controlled study Critical care 2011 vol 15

33: Tahir T,Eeles E,Karapareddy V et al. A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. Journal of Psychosomatic Research 2010 vol: 69 (5) pp: 485-490

34: Ohta T, Murao K, Miyake K et al. Melatonin Receptor Agonists for Treating Delirium in Elderly Patients with Acute Stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases 2013 vol 2 

35:Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M et al. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug design, development and therapy 2013 vol 7

36: Grover S, Kumar V,Chakrabarti S. Comparative efficacy study of haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. Journal of Psychosomatic Research.2011 vol: 71

37: Yoon H, Park K, Choi W et al. Efficacy and safety of haloperidol versus atypical antipsychotic medications in the treatment of delirium. BMC psychiatry 2013 vol 13

38: Page V, Ely E, Gates S et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet 2013 vol 1

39: Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, Schmidt GA, Wright PE, Canonico AE et al. Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebocontrolled trial. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):428-37.

40: Naber D, Greenspan A, Schreiner A. Efficacy and safety of risperidone in the treatment of elderly patients suffering from organic brain disease (organic brain syndrome): results from a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Psychopharmacology (Berl). 2007 May;191(4):1027-9.

41: Karin J. Neufeld, Jirong Yue, Thomas N. Robinson et al. Antipsychotics for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2016 Apr; 64(4): 705–714.

42: Tampi RR, Tampi DJ, Ghori AK. Acetylcholinesterase Inhibitors for Delirium in Older Adults. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2016 Jun;31(4):305-10.

Universiteit of Hogeschool
3e master Geneeskunde
Publicatiejaar
2018
Promotor(en)
Prof. Dr. Etienne Joosten
Kernwoorden
Share this on: