Welke wijsheidstanden worden niet verwijderd door de MKA chirurg?
Voor deze scriptie wordt vertrokken van een eerder ongewoon uitgangspunt. Er wordt geen onderzoek gedaan naar ingrepen die de MKA chirurg (mond- kaak- en aangezichtschirurg) wél uitvoert, de focus ligt integendeel op die gevallen waarin de MKA chirurg beslist om een ingreep niét uit te voeren, namelijk om een of meerdere wijsheidstanden niét te verwijderen.
We stellen immers vast dat, ondanks de aanwezigheid van indicaties die pleiten voor verwijdering en zelfs wanneer de patiënt verwezen werd door de tandarts, de MKA chirurg in een aantal gevallen toch niet overgaat tot verwijdering van de wijsheidstanden.
Problematiek
De algemene problematiek van wijsheidstanden is gekend. Wijsheidstanden breken door ergens tussen de leeftijd van 17 en 26 jaar. Het zijn de laatste tanden om door te breken en er is in de mond vaak onvoldoende ruimte voor deze tanden. Ze breken dan ook vaak niet of slechts gedeeltelijk door het tandvlees. Hierdoor ontstaan er vaak complicaties, van chronische tandpijn over aantasting van naburige tanden tot ernstige infecties en zelfs cysten en tumoren. Vandaar dat het verwijderen van wijsheidstanden een van de door de MKA chirurg vaak uitgevoerde operaties is.
De ingreep zelf leidt zelden tot complicaties maar omdat de ingreep zo vaak uitgevoerd wordt is het aantal complicaties in absolute cijfers toch aanzienlijk. Het is dus uitermate belangrijk om het risico op complicaties na de ingreep zo laag mogelijk te houden. De MKA chirurg moet een weloverwogen afweging maken tussen de risico’s verbonden aan wijsheidstanden die niet goed doorbreken en het risico dat een ingreep tot (ernstige) complicaties zal leiden.
De MKA chirurg kan beroep doen op uitgebreide literatuur over redenen waarom wijsheidstanden verwijderd (dienen te) worden. Maar er bestaat weinig of geen literatuur over redenen waarom wijsheidstanden niet verwijderd worden.
Het doel van deze scriptie is het identificeren en kwantificeren van deze redenen. Daarvoor werd onderzoek gedaan naar alle patiënten (1682 patiënten, 818 mannen en 864 vrouwen), die tussen 1 januari en 31 december 2016 in het UZ Leuven op consultatie kwamen voor (advies over) verwijdering van de wijsheidstanden. De jongste patiënt was 12 jaar en de oudste 87 jaar, de gemiddelde leeftijd was 31 jaar. De voorgeschiedenis van de patiënt, de panoramische radiografie en de consultatie- en operatieverslagen werden onderzocht. Elke aanwezige wijsheidstand werd beoordeeld.
Op basis hiervan werd een lijst met acht mogelijke redenen voor weigering van het verwijderen van de wijsheidstanden opgesteld.
Acht redenen om wijsheidstanden niet te verwijderen
De eerste reden was het risico op mogelijke schade aan naburige anatomische structuren zoals de zenuw van de onderkaak, bloedvaten, buurtanden en de sinus.
De tweede groep van patiënten waarbij beslist werd om niet tot verwijdering van een of meer wijsheidstanden over te gaan waren te oud of in te slechte gezondheid om nog geopereerd te worden. Dit waren patiënten met bloedstollingszieken, die botversterkers nemen, behandeld werden met chemotherapie, zwangere patiënten of andere ernstige gezondheidsproblemen.
De derde reden om de wijsheidstanden te behouden was wanneer er vastgesteld werd dat de patiënt die om verwijdering vroeg voldoende ruimte in zijn mond had voor normale doorbraak van de wijsheidstanden.
Een vierde reden was wanneer deze tanden deel uitmaakten van een brug om verloren gegane tanden te vervangen.
De vijfde groep waren patiënten waarbij de wijsheidstanden niet mochten verwijderen worden om orthodontische redenen. Wanneer er al andere tanden verwijderd waren bijvoorbeeld.
De zesde reden om de tanden niet te verwijderen was wanneer de vraag kwam van patiënten met goed doorgebroken wijsheidstanden die hun functie als derde kies waarnamen.
Een zevende belangrijke groep waren de patiënten boven de 30 jaar. Boven de 30 jaar werd er niet tot verwijdering van de wijsheidstanden overgegaan als het om doorgebroken ziektevrije wijsheidstanden ging, ook al waren deze niet functioneel (werden ze niet gebruikt om te kauwen bvb. omdat ze scheef stonden), of om wijsheidstanden die nog volledig in het bot zaten.
De achtste en laatste reden waarom wijsheidstanden niet verwijderd werden was de wil van de patiënt. Sommige patiënten weigerden tegen medisch advies in, andere patiënten annuleerden hun afspraak, kwamen niet opdagen voor de ingreep of maakten geen afspraak na eerdere complicaties.
Samenvattend kwamen we tot de conclusie dat op een totaal van 1682 patiënten bij 2/3de alle aanwezige wijsheidstanden verwijderd werden. Hierbij dient opgemerkt dat patiënten meestal niet spontaan naar de MKA-arts kwamen, maar verwezen werden. Bij ongeveer 550 patiënten werden een of meer wijsheidstanden niet verwijderd. Meestal gaf de behandelende MKA een of twee redenen op voor het niet verwijderen van wijsheidstand, maar soms ook drie en zelfs vier redenen.
Top drie contra-indicaties
De belangrijkste redenen om wijsheidstanden niet te verwijderen was wanneer de wijsheidstanden goed waren doorgebroken en als derde kies gebruikt werden om te kauwen.
De tweede belangrijkste reden was de wil van de patiënt. Dit kan verklaard worden door angst en twijfels bij de patiënt, afspraken die vergeten werden of meerdere keren verplaatst. Ook waren er soms milde complicaties of vertraagde wondheling na het verwijderen van het eerste deel van de wijsheidstanden. Andere redenen waren van medische aard zoals een luchtweginfectie of ziekenhuisopname. Ook sociale en economische parameters speelden een rol. Als laatste koos de patiënt er soms voor om de ingreep in een ander ziekenhuis te laten uitvoeren.
De top drie werd afgesloten door patiënten met een de leeftijd boven de 30 jaar met asymptomatische wijsheidstanden. Leeftijd is een belangrijke contra-indicatie omdat het risico op complicaties toeneemt met de leeftijd. Deze patiënten hebben een hogere densiteit van het kaakbot, hierdoor is het moeilijk te manipuleren tijdens de operatie. Ook de wondheling gaat trager en de wortels zijn volledig afgevormd, daarom is er meer risico op infectie en breuk van de wortels. Wanneer de wortels gekromd zitten rond de zenuw of laag tegen de rand van de onderkaak, is er risico op schade aan de zenuw of zelfs een breuk van de onderkaak.
En tot slot dienen we vast te stellen dat de wijsheidstand in de rechter onderkaak het vaakst niet verwijderd werd. Of hier een specifieke reden voor is dient uitgemaakt te worden door nader onderzoek.
Bibliografie
[1] Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs ME, Toedtling V, Tummers M, Hoppenreijs TJ, et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD003879.
[2] Bui C, Seldin E, Dodson T. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxil Surg 2003;61:1379–89.
[3] Ventä I. Current Care Guidelines for Third Molar Teeth. J Oral Maxil Surg 2015;73:804–5.
[4] Song, O’Meara, Wilson, Golder, Kleijnen. The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Heal Technology Assess Winch Engl 2000;4:1–55.
[5] Hicks EP. Third molar management: A case against routine removal in adolescent and young adult orthodontic patients. J Oral Maxil Surg 1999;57:831–6.
[6] Steed M. The indications for third-molar extractions. J Am Dent Assoc 2014;145:570–3.
[7] Berge, Scandinavica B. Predictor evaluation of postoperative morbidity after surgical removal of mandibular third molars 1994.
[8] Muhonen, of American … V. Factors predisposing to postoperative complications related to wisdom tooth surgery among university students 1997.
[9] Brann, Brickley, Shepherd. Oral surgery: Factors influencing nerve damage during lower third molar surgery. British Dental Journal 1999;186:4800155.
[10] Lyons C, Bruce R, Frederickson G, Small G. Age of Patients and Morbidity Associated With Mandibular Third Molar Surgery. J Am Dent Assoc 1980;101:240–5.
[11] de Boer, Raghoebar, Stegenga, Schoen, Boering. Complications after mandibular third molar extraction. Quintessence Int Berlin Ger 1985 1995;26:779–84.
[12] Marciani R. Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics. sciencedirect; 2012.
[13] Of dental research D-T. HIV status and the risk of post-extraction complications. Journal of Dental Research 1997.
[14] Raut A, Huryn J, Hwang F, Zlotolow I. Sequelae and complications related to dental extractions in patients with hematologic malignancies and the impact on medical outcome. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2001;92:49–55.
[15] Alling C. Dysesthesia of the lingual and inferior alveolar nerves following third molar surgery. J Oral Maxil Surg 1986;44:454–7.
[16] Osborn T, Frederickson G, Small I, Torgerson T. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1985;43:767–9.
[17] Bundy M, Cavola C, Dodson T. Panoramic radiographic findings as predictors of mandibular nerve exposure following third molar extraction: Digital versus conventional radiographic techniques. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2009;107:e36–e40.
[18] Kim J-C, Choi S-S, Wang S-J, Kim S-G. Minor complications after mandibular third molar surgery: type, incidence, and possible prevention. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2006;102:e4–e11.
[19] Susarla S, Sidhu H, Avery L, Dodson T. Does Computed Tomographic Assessment of Inferior Alveolar Canal Cortical Integrity Predict Nerve Exposure During Third Molar Surgery? J Oral Maxil Surg 2010;68:1296–303.
[20] Renton, Hankins, Sproate, McGurk. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7–12.
[21] Pogrel A. What Are the Risks of Operative Intervention? J Oral Maxil Surg 2012;70:S33–S36.
[22] Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2005;99:259–64.
[23] Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: A prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2001;92:377–83.
[24] Bagheri S, Khan H. Extraction Versus Nonextraction Management of Third Molars. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007;19:15–21.
[25] Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa J-C. Immediate and late mandibular fractures after third molar removal. J Oral Maxil Surg 2002;60:163–5.
[26] Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after third molar removal. J Oral Maxil Surg 2000;58:1110–2.
[27] Perry PA, Goldberg M. Late mandibular fracture after third molar surgery: A survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxil Surg 2000;58:858–61.
[28] Bodner L, Brennan P, McLeod N. Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: review and analysis of 189 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49:567–72.
[29] Moss K, Serlo A, Offenbacher S, Beck J, Mauriello S, White R. The Oral and Systemic Impact of Third Molar Periodontal Pathology. J Oral Maxil Surg 2007;65:1739–45.
[30] Blakey G, Parker D, Hull D, White R, Offenbacher S, Phillips C, et al. Impact of Removal of Asymptomatic Third Molars on Periodontal Pathology. J Oral Maxil Surg 2009;67:245–50.
[31] Dicus C, Blakey G, Faulk-Eggleston J, Hoverstad E, Offenbacher S, Phillips C, et al. Second Molar Periodontal Inflammatory Disease After Third Molar Removal in Young Adults. J Oral Maxil Surg 2010;68:3000–6.
[32] Karapataki S, Hugoson A, Falk H, Laurell L, Kugelberg C. Healing following GTR treatment of intrabony defects distal to mandibular 2nd molars using resorbable and non‐resorbable barriers. J Clin Periodontol 2000;27:333–40.
[33] Rothamel D, Wahl G, d’ Hoedt B, Nentwig G-H, Schwarz F, Becker J. Incidence and predictive factors for perforation of the maxillary antrum in operations to remove upper wisdom teeth: Prospective multicentre study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:387–91.
[34] Bertram, Rao A, Akbiyik, Haddad, Zoud. Maxillary tuberosity fracture: a life‐threatening haemorrhage following simple exodontia. Australian Dental Journal 2011;56:212–5.
[35] Shah N, Bridgman JB. An extraction complicated by lateral and medial pterygoid tethering of a fractured maxillary tuberosity. Br Dent J 2005;198:543–4.
[36] Ngeow. Management of the fractured maxillary tuberosity: an alternative method. Quintessence Int Berlin Ger 1985 1998;29:189–90.
[37] Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent 2013;41:195–206.
[38] Hwang D, Wang H-LL. Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dent 2006;15:353–60.
[39] Ruggiero S, Dodson T, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxil Surg 2014;72:1938–56.
[40] De Bruyn L, Coropciuc R, Coucke W, Politis C. Microbial population changes in patients with medication-related osteonecrosis of the jaw treated with systemic antibiotics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:268–75.
[41] Malden, Beltes, Lopes. Dental extractions and bisphosphonates: the assessment, consent and management, a proposed algorithm. Brit Dent J 2009;206:93–8.
[42] Cann T, Loyson T, Verbiest A, Clement P, Bechter O, Willems L, et al. Incidence of medication-related osteonecrosis of the jaw in patients treated with both bone resorption inhibitors and vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors. Support Care Cancer 2018;26:869–78.
[43] Giglio J, Lanni S, Laskin D, Giglio N. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc 2009;75:43–8.
[44] Çelebi N, Kütük MS, Taş M, Soylu E, Etöz OA, Alkan A. Acute fetal distress following tooth extraction and abscess drainage in a pregnant patient with maxillofacial infection. Aust Dent J 2013;58:117–9.
[45] Miclotte A, Grommen B, Cadenas de Llano-Pérula M, Verdonck A, Jacobs R, Willems G. The effect of first and second premolar extractions on third molars: A retrospective longitudinal study. J Dent 2017;61:55–66.
[46] Behbehani F, Årtun J, Thalib L. Prediction of mandibular third-molar impaction in adolescent orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac 2006;130:47–55.
[47] De-la -Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Spontaneous third-molar eruption after second-molar extraction in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac 2006;129:337–44.
[48] Chiapasco M, Cicco L, Marrone G. Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology 1993;76:412–20.
[49] Chuang S-K, Perrott D, Susarla S, Dodson T. Age as a Risk Factor for Third Molar Surgery Complications. J Oral Maxil Surg 2007;65:1685–92.
[50] Pogrel A. What Is the Effect of Timing of Removal on the Incidence and Severity of Complications? J Oral Maxil Surg 2012;70:S37–S40.
[51] Faria A, Gallas-Torreira M, López-Ratón M. Mandibular Second Molar Periodontal Healing After Impacted Third Molar Extraction in Young Adults. J Oral Maxil Surg 2012;70:2732–41.
[52] Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembe F, Gudka D, Kafas P, et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery—revisited. Oral Surg Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2010;109:335–45.
[53] Pourmand PPP, Sigron GR, Mache B, Stadlinger B, Locher MC. The most common complications after wisdom-tooth removal: part 2: a retrospective study of 1,562 cases in the maxilla. Swiss Dent J 2014;124:1047–51, 1057–61.
