Kinderen uit balans door cCMV-infectie
“Het is gelukt!”, roept Maarten met een stralende glimlach. Trots staat hij naast zijn fietsje. Na eindeloos oefenen is hij er voor het eerst in geslaagd om een aantal meter rechtdoor te fietsen zonder te vallen. Dit is een bijzonder moment voor elk kind, maar extra bijzonder voor Maarten. Hij heeft namelijk een evenwichtsstoornis als gevolg van een aangeboren infectie met het cytomegalovirus (congenitaal CMV, cCMV). Hierdoor verlopen verschillende alledaagse taken zoals stappen en fietsen moeizamer. Zoals Maarten zijn er nog een heleboel andere jonge kinderen die last hebben van evenwichtsproblemen na een cCMV-infectie. Een vroege diagnose en een goede begeleiding helpt deze kinderen alvast vooruit. Hiervoor is vroegtijdige en langdurige opvolging een must.
Geen onschuldige infectie
Evenwichtsproblemen bij kinderen kunnen verschillende oorzaken kennen. Eén van deze oorzaken is een congenitale cytomegalovirus-infectie, of kortweg een cCMV-infectie. Een CMV-infectie komt frequent voor en verloopt meestal onschuldig met wat verkoudheidsklachten of zelfs volledig symptoomvrij. Maar als een zwangere vrouw besmet raakt met het CMV-virus loopt ze het risico om het virus door te geven aan haar ongeboren kindje. Dit is niet geheel onschuldig. Een baby met een aangeboren CMV-infectie kan ernstige afwijkingen vertonen bij de geboorte en loopt ook het risico om op latere leeftijd problemen te ontwikkelen. Zo kunnen deze kinderen gehoorverlies, hersenschade of oogproblemen vertonen. Aangezien het gehoororgaan en het evenwichtsorgaan beiden in het binnenoor liggen en nauw met elkaar verwant zijn, zou een cCMV-infectie mogelijks ook evenwichtsproblemen kunnen veroorzaken. Inderdaad, recent stelden onderzoekers ook evenwichtsproblemen vast bij deze patiënten.
Vallen, opstaan en weer doorgaan
Zonder er bij stil te staan doen we voor heel wat dagelijkse activiteiten beroep op ons evenwichtsorgaan. Zo lijkt het bijvoorbeeld evident dat je boven van onder kan onderscheiden en dat je beeld stabiel blijft wanneer je een wandelingetje maakt. Al deze zaken zijn helaas niet zo vanzelfsprekend voor evenwichtspatiënten bij wie deze reflexen niet langer automatisch verlopen. Dit kan aanleiding geven tot verschillende klachten. Zo zal de motorische ontwikkeling van kinderen met een evenwichtsprobleem eerder moeizaam en vertraagd verlopen. Evenwichtspatiënten zullen uiteindelijk wel leren stappen, maar die oh zo wonderlijke eerste stapjes zullen een stuk langer op zich laten wachten. Daarenboven kunnen kinderen bij wie het evenwichtsorgaan aan beide zijden is uitgevallen ook moeilijkheden ervaren op school. Deze kinderen kunnen namelijk, in tegenstelling tot hun klasgenootjes, niet hun volledige aandacht schenken aan de lessen. Zo moeten ze ook de nodige aandacht besteden aan simpele balanstaken zoals rechtop blijven zitten op een stoel of opkijken van hun schriftje naar het schoolbord. Om de ontwikkeling van deze kinderen te ondersteunen, kan een gerichte vorm van kinesitherapie gegeven worden. Door deze begeleiding proberen we de hinder bij hun dagelijkse activiteiten zo veel mogelijk te beperken. Maar het is lange tijd niet gekend geweest in welke mate een cCMV-infectie naast het gehoor ook het evenwichtsorgaan kan aantasten. Hierdoor zijn verschillende cCMV-patiënten met evenwichtsproblemen onder de radar gebleven en werd bij hen dan ook geen correcte begeleiding opgestart. Tijd voor actie.
Onder de loep
Om deze groep kinderen in de toekomst beter te kunnen helpen diende eerst de omvang van het probleem bepaald te worden. Een gemotiveerd team van het UZ Gent besloot op onderzoek uit te gaan en slaagde erin om het probleem beter in kaart te brengen. De evenwichtsfunctie van 185 cCMV-patiënten werd gedurende langere tijd opgevolgd. Het eerste evenwichtsonderzoek werd uitgevoerd rond de leeftijd van 6 maanden, vervolgafspraken werden ingepland rond de leeftijd van 1, 2, 3 en 4.5 jaar.
Uit het onderzoek bleek dat 30 cCMV-patiënten evenwichtsproblemen ontwikkelden, wat overeen komt met 17%. Dit percentage is vergelijkbaar met het aantal kinderen dat door een cCMV-infectie gehoorverlies ontwikkelt. Regelmatige opvolging van het gehoor van deze kinderen is reeds lange tijd ingeburgerd. Zo is het dus meteen duidelijk dat ook de evenwichtsfunctie van deze patiëntengroep gemonitord hoort te worden.
Opgevolgd staat netjes
Hoe ziet de ideale opvolging er nu juist uit? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zoomden de onderzoekers in op de 30 patiënten met een evenwichtsprobleem. Net zoals bij het gehoor stelden de onderzoekers vast dat ook de evenwichtsfunctie gedurende de opvolging kon verbeteren en verslechteren. Dit was het geval bij maar liefst 58% van de evenwichtspatiënten. Daarnaast traden de evenwichtsproblemen pas op latere leeftijd op bij niet minder dan 32% van de kinderen. Deze data indiceren het belang van langdurige opvolging. Schommelingen en evenwichtsproblemen die pas later optreden, zouden namelijk gemist worden met een eenmalig evenwichtsonderzoek. Daarom is het aangeraden om cCMV-patiënten rond de leeftijd van zes maanden en nadien jaarlijks te onderzoeken op evenwichtsproblemen. Voorlopig is de opvolging aanbevolen tot en met de leeftijd van 4 jaar. Deze aanbeveling werd aan de ene kant gedaan naar analogie met de opvolging van het gehoor van cCMV-patiënten die plaatsvindt tot en met 4 jaar. En aan de andere kant omdat de evenwichtsproblemen bij de meerderheid van de kinderen uit het onderzoek optraden voor 2 jaar.
Daarnaast achterhaalden de onderzoekers ook of bepaalde cCMV-patiënten meer risico lopen op evenwichtsproblemen dan anderen. Twee belangrijke risicofactoren werden ontdekt. Ten eerste hebben cCMV-patiënten met gehoorverlies vaker evenwichtsproblemen dan normaalhorende kinderen. Verder bleek ook dat kinderen die besmet raakten met het CMV-virus tijdens het eerste trimester van de zwangerschap een aanzienlijk hoger risico lopen op evenwichtsproblemen. Tot slot bleek dat ongeveer 75% van de evenwichtspatiënten in de studie over minstens één van beide risicofactoren beschikte. Dit betekent dat we vooral onze aandacht moeten richten op cCMV-kinderen met een gehoorverlies en ook kinderen die besmet geraakt zijn in het eerste trimester van de zwangerschap.
Tot slot
Maarten is dus zeker niet het enige kind van wie het evenwichtsorgaan getroffen werd door een cCMV-infectie. Zoals hem worden er elk jaar enkele kinderen geboren die baat zouden hebben bij een tijdige diagnose en gepaste begeleiding. Aangezien evenwichtsproblemen zich kunnen ontwikkelen gedurende enkele jaren na de geboorte is langdurige opvolging van die kinderen belangrijk.
Bibliografie
Bernard, S., Wiener-Vacher, S., Van Den Abbeele, T., & Teissier, N. (2015). Vestibular Disorders in Children With Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics, 136(4), e887-895. https://doi.org/10.1542/peds.2015-0908
Bigelow, R. T., & Agrawal, Y. (2015). Vestibular involvement in cognition: Visuospatial ability, attention, executive function, and memory. Journal of vestibular research : equilibrium & orientation, 25(2), 73-89. https://doi.org/10.3233/ves-150544
Bigelow, R. T., Semenov, Y. R., du Lac, S., Hoffman, H. J., & Agrawal, Y. (2016). Vestibular vertigo and comorbid cognitive and psychiatric impairment: the 2008 National Health Interview Survey. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 87(4), 367-372. https://doi.org/10.1136/jnnp-2015-310319
Braswell, J., & Rine, R. M. (2006). Evidence that vestibular hypofunction affects reading acuity in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 70(11), 1957-1965. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.07.013
Craeghs, L., Goderis, J., Acke, F., Keymeulen, A., Smets, K., Van Hoecke, H., De Leenheer, E., Boudewyns, A., Desloovere, C., Kuhweide, R., Muylle, M., Royackers, L., Schatteman, I., & Dhooge, I. (2020). Congenital CMV-Associated Hearing Loss: Can Brain Imaging Predict Hearing Outcome? Ear and hearing. https://doi.org/10.1097/aud.0000000000000927
Cushing, S. L., & Papsin, B. C. (2018). Cochlear Implants and Children with Vestibular Impairments. Seminars in hearing, 39(3), 305-320. https://doi.org/10.1055/s-0038-1666820
Davis, L. E., Johnsson, L. G., & Kornfeld, M. (1981). Cytomegalovirus labyrinthitis in an infant: morphological, virological, and immunofluorescent studies. Journal of neuropathology and experimental neurology, 40(1), 9-19.
De Kegel, A., Maes, L., Baetens, T., Dhooge, I., & Van Waelvelde, H. (2012). The influence of a vestibular dysfunction on the motor development of hearing-impaired children. The Laryngoscope, 122(12), 2837-2843. https://doi.org/10.1002/lary.23529
Dhondt, C., Dhooge, I., & Maes, L. (2019). Vestibular assessment in the pediatric population. The Laryngoscope, 129(2), 490-493. https://doi.org/10.1002/lary.27255
Dhondt, C., Maes, L., Rombaut, L., Martens, S., Vanaudenaerde, S., Van Hoecke, H., De Leenheer, E., & Dhooge, I. (2020). Vestibular Function in Children With a Congenital Cytomegalovirus Infection: 3 Years of Follow-Up. Ear and hearing. https://doi.org/10.1097/aud.0000000000000904
Dobbels, B., Peetermans, O., Boon, B., Mertens, G., Van de Heyning, P., & Van Rompaey, V. (2019). Impact of Bilateral Vestibulopathy on Spatial and Nonspatial Cognition: A Systematic Review. Ear and hearing, 40(4), 757-765. https://doi.org/10.1097/aud.0000000000000679
Fernandes, R., Hariprasad, S., & Kumar, V. K. (2015). Physical therapy management for balance deficits in children with hearing impairments: A systematic review. Journal of paediatrics and child health, 51(8), 753-758. https://doi.org/10.1111/jpc.12867
Foulon, I., De Brucker, Y., Buyl, R., Lichtert, E., Verbruggen, K., Piérard, D., Camfferman, F. A., Gucciardo, L., & Gordts, F. (2019). Hearing Loss With Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics, 144(2). https://doi.org/10.1542/peds.2018-3095
Fowler, K. B., & Boppana, S. B. (2018). Congenital cytomegalovirus infection. Seminars in perinatology, 42(3), 149-154. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.02.002
Gabrielli, L., Bonasoni, M. P., Santini, D., Piccirilli, G., Chiereghin, A., Guerra, B., Landini, M. P., Capretti, M. G., Lanari, M., & Lazzarotto, T. (2013). Human fetal inner ear involvement in congenital cytomegalovirus infection. Acta neuropathologica communications, 1, 63. https://doi.org/10.1186/2051-5960-1-63
Goderis, J., De Leenheer, E., Smets, K., Van Hoecke, H., Keymeulen, A., & Dhooge, I. (2014). Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics, 134(5), 972-982. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1173
Goderis, J., Keymeulen, A., Smets, K., Van Hoecke, H., De Leenheer, E., Boudewyns, A., Desloovere, C., Kuhweide, R., Muylle, M., Royackers, L., Schatteman, I., & Dhooge, I. (2016). Hearing in Children with Congenital Cytomegalovirus Infection: Results of a Longitudinal Study. The Journal of pediatrics, 172, 110-115.e112. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.01.024
Grossman, G. E., & Leigh, R. J. (1990). Instability of gaze during locomotion in patients with deficient vestibular function. Annals of neurology, 27(5), 528-532. https://doi.org/10.1002/ana.410270512
Hitier, M., Besnard, S., & Smith, P. F. (2014). Vestibular pathways involved in cognition. Frontiers in integrative neuroscience, 8, 59. https://doi.org/10.3389/fnint.2014.00059
Inoue, A., Iwasaki, S., Ushio, M., Chihara, Y., Fujimoto, C., Egami, N., & Yamasoba, T. (2013). Effect of vestibular dysfunction on the development of gross motor function in children with profound hearing loss. Audiology & neuro-otology, 18(3), 143-151. https://doi.org/10.1159/000346344
Ionescu, E., Reynard, P., Goulème, N., Becaud, C., Spruyt, K., Ortega-Solis, J., & Thai-Van, H. (2020). How sacculo-collic function assessed by cervical vestibular evoked myogenic Potentials correlates with the quality of postural control in hearing impaired children? International journal of pediatric otorhinolaryngology, 130, 109840. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2019.109840
Jacob, A., Tward, D. J., Resnick, S., Smith, P. F., Lopez, C., Rebello, E., Wei, E. X., Tilak Ratnanather, J., & Agrawal, Y. (2020). Vestibular function and cortical and sub-cortical alterations in an aging population. Heliyon, 6(8), e04728. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2020.e04728
Janky, K. L., & Rodriguez, A. I. (2018). Quantitative Vestibular Function Testing in the Pediatric Population. Seminars in hearing, 39(3), 257-274. https://doi.org/10.1055/s-0038-1666817
Janky, K. L., Thomas, M., Al-Salim, S., & Robinson, S. (2022). Does vestibular loss result in cognitive deficits in children with cochlear implants? Journal of vestibular research : equilibrium & orientation, 32(3), 245-260. https://doi.org/10.3233/ves-201556
JCIH. (2000). Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. American journal of audiology, 9(1), 9-29. https://doi.org/10.1044/1059-0889(2000/005)
Kaga, K. (1999). Vestibular compensation in infants and children with congenital and acquired vestibular loss in both ears. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 49(3), 215-224. https://doi.org/10.1016/s0165-5876(99)00206-2
Karapolat, H., Celebisoy, N., Kirazli, Y., Ozgen, G., Gode, S., Gokcay, F., Bilgen, C., & Kirazli, T. (2014). Is vestibular rehabilitation as effective in bilateral vestibular dysfunction as in unilateral vestibular dysfunction? European journal of physical and rehabilitation medicine, 50(6), 657-663.
Karltorp, E., Löfkvist, U., Lewensohn-Fuchs, I., Lindström, K., Westblad, M. E., Fahnehjelm, K. T., Verrecchia, L., & Engman, M. L. (2014). Impaired balance and neurodevelopmental disabilities among children with congenital cytomegalovirus infection. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 103(11), 1165-1173. https://doi.org/10.1111/apa.12745
Kenneson, A., & Cannon, M. J. (2007). Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Reviews in medical virology, 17(4), 253-276. https://doi.org/10.1002/rmv.535
Keymeulen, A., De Leenheer, E., Goderis, J., Dhooge, I., & Smets, K. (2019). Congenital cytomegalovirus infection registry in flanders: opportunities and pitfalls. Acta clinica Belgica, 1-8. https://doi.org/10.1080/17843286.2019.1683262
Lacroix, E., Edwards, M. G., De Volder, A., Noël, M. P., Rombaux, P., & Deggouj, N. (2020). Neuropsychological profiles of children with vestibular loss. Journal of vestibular research : equilibrium & orientation, 30(1), 25-33. https://doi.org/10.3233/ves-200689
Lanzieri, T. M., Chung, W., Flores, M., Blum, P., Caviness, A. C., Bialek, S. R., Grosse, S. D., Miller, J. A., & Demmler-Harrison, G. (2017). Hearing Loss in Children With Asymptomatic Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics, 139(3). https://doi.org/10.1542/peds.2016-2610
Lazar, A., Löfkvist, U., Verrecchia, L., & Karltorp, E. (2021). Identical twins affected by congenital cytomegalovirus infections showed different audio-vestibular profiles. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 110(1), 30-35. https://doi.org/10.1111/apa.15561
Lee, C. H., Lee, S. B., Kim, Y. J., Kong, W. K., & Kim, H. M. (2014). Utility of psychological screening for the diagnosis of pediatric episodic vertigo. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 35(10), e324-330. https://doi.org/10.1097/mao.0000000000000559
Luck, S. E., Wieringa, J. W., Blázquez-Gamero, D., Henneke, P., Schuster, K., Butler, K., Capretti, M. G., Cilleruelo, M. J., Curtis, N., Garofoli, F., Heath, P., Iosifidis, E., Klein, N., Lombardi, G., Lyall, H., Nieminen, T., Pajkrt, D., Papaevangelou, V., Posfay-Barbe, K., . . . Vossen, A. (2017). Congenital Cytomegalovirus: A European Expert Consensus Statement on Diagnosis and Management. The Pediatric infectious disease journal, 36(12), 1205-1213. https://doi.org/10.1097/inf.0000000000001763
Maes, L., De Kegel, A., Van Waelvelde, H., De Leenheer, E., Van Hoecke, H., Goderis, J., & Dhooge, I. (2017). Comparison of the Motor Performance and Vestibular Function in Infants with a Congenital Cytomegalovirus Infection or a Connexin 26 Mutation: A Preliminary Study. Ear and hearing, 38(1), e49-e56. https://doi.org/10.1097/aud.0000000000000364
Maes, L., De Kegel, A., Van Waelvelde, H., & Dhooge, I. (2014a). Association between vestibular function and motor performance in hearing-impaired children. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 35(10), e343-347. https://doi.org/10.1097/mao.0000000000000597
Maes, L., De Kegel, A., Van Waelvelde, H., & Dhooge, I. (2014b). Rotatory and collic vestibular evoked myogenic potential testing in normal-hearing and hearing-impaired children. Ear and hearing, 35(2), e21-32. https://doi.org/10.1097/AUD.0b013e3182a6ca91
Manicklal, S., Emery, V. C., Lazzarotto, T., Boppana, S. B., & Gupta, R. K. (2013). The "silent" global burden of congenital cytomegalovirus. Clinical microbiology reviews, 26(1), 86-102. https://doi.org/10.1128/cmr.00062-12
McIsaac, T. L., Lamberg, E. M., & Muratori, L. M. (2015). Building a framework for a dual task taxonomy. BioMed research international, 2015, 591475. https://doi.org/10.1155/2015/591475
Melo, R. S., Lemos, A., Paiva, G. S., Ithamar, L., Lima, M. C., Eickmann, S. H., Ferraz, K. M., & Belian, R. B. (2019). Vestibular rehabilitation exercises programs to improve the postural control, balance and gait of children with sensorineural hearing loss: A systematic review. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 127, 109650. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2019.109650
Pappas, D. G. (1983). Hearing impairments and vestibular abnormalities among children with subclinical cytomegalovirus. The Annals of otology, rhinology, and laryngology, 92(6 Pt 1), 552-557. https://doi.org/10.1177/000348948309200604
Phillips, J. O., & Backous, D. D. (2002). Evaluation of vestibular function in young children. Otolaryngologic clinics of North America, 35(4), 765-790. https://doi.org/10.1016/s0030-6665(02)00062-2
Pinninti, S., Christy, J., Almutairi, A., Cochrane, G., Fowler, K. B., & Boppana, S. (2021). Vestibular, Gaze, and Balance Disorders in Asymptomatic Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics, 147(2), e20193945. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3945
Popp, P., Wulff, M., Finke, K., Rühl, M., Brandt, T., & Dieterich, M. (2017). Cognitive deficits in patients with a chronic vestibular failure. Journal of neurology, 264(3), 554-563. https://doi.org/10.1007/s00415-016-8386-7
Rine, R. M. (2018). Vestibular Rehabilitation for Children. Seminars in hearing, 39(3), 334-344. https://doi.org/10.1055/s-0038-1666822
Rivera, L. B., Boppana, S. B., Fowler, K. B., Britt, W. J., Stagno, S., & Pass, R. F. (2002). Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics, 110(4), 762-767. https://doi.org/10.1542/peds.110.4.762
Singh, A., Raynor, E. M., Lee, J. W., Smith, S. L., Heet, H., Garrison, D., Wrigley, J., Kaylie, D. M., & Riska, K. M. (2021). Vestibular Dysfunction and Gross Motor Milestone Acquisition in Children With Hearing Loss: A Systematic Review. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 194599820983726. https://doi.org/10.1177/0194599820983726
Smith, P. F., Darlington, C. L., & Zheng, Y. (2010). Move it or lose it--is stimulation of the vestibular system necessary for normal spatial memory? Hippocampus, 20(1), 36-43. https://doi.org/10.1002/hipo.20588
Strauss, M. (1990). Human cytomegalovirus labyrinthitis. American journal of otolaryngology, 11(5), 292-298. https://doi.org/10.1016/0196-0709(90)90057-3
Teissier, N., Bernard, S., Quesnel, S., & Van Den Abbeele, T. (2016). Audiovestibular consequences of congenital cytomegalovirus infection. European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseases, 133(6), 413-418. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2016.03.004
Teissier, N., Delezoide, A. L., Mas, A. E., Khung-Savatovsky, S., Bessières, B., Nardelli, J., Vauloup-Fellous, C., Picone, O., Houhou, N., Oury, J. F., Van Den Abbeele, T., Gressens, P., & Adle-Biassette, H. (2011). Inner ear lesions in congenital cytomegalovirus infection of human fetuses. Acta neuropathologica, 122(6), 763-774. https://doi.org/10.1007/s00401-011-0895-y
Verrecchia, L., Galle Barrett, K., & Karltorp, E. (2020). The feasibility, validity and reliability of a child friendly vestibular assessment in infants and children candidates to cochlear implant. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 135, 110093. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2020.110093
Wang, S. J., Hsieh, W. S., & Young, Y. H. (2013). Development of ocular vestibular-evoked myogenic potentials in small children. The Laryngoscope, 123(2), 512-517. https://doi.org/10.1002/lary.23535
Weiss, A. H., & Phillips, J. O. (2006). Congenital and compensated vestibular dysfunction in childhood: an overlooked entity. Journal of child neurology, 21(7), 572-579. https://doi.org/10.1177/08830738060210071501
Whitney, S. L., Alghwiri, A. A., & Alghadir, A. (2016). An overview of vestibular rehabilitation. Handbook of clinical neurology, 137, 187-205. https://doi.org/10.1016/b978-0-444-63437-5.00013-3
Wiener-Vacher, S. R., Hamilton, D. A., & Wiener, S. I. (2013). Vestibular activity and cognitive development in children: perspectives. Frontiers in integrative neuroscience, 7, 92. https://doi.org/10.3389/fnint.2013.00092
Wiener-Vacher, S. R., & Wiener, S. I. (2017). Video Head Impulse Tests with a Remote Camera System: Normative Values of Semicircular Canal Vestibulo-Ocular Reflex Gain in Infants and Children. Frontiers in neurology, 8, 434. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00434
Wu, X., Ren, Y., Wang, Q., Li, B., Wu, H., Huang, Z., & Wang, X. (2019). Factors associated with the efficiency of hearing aids for patients with age-related hearing loss. Clinical interventions in aging, 14, 485-492. https://doi.org/10.2147/cia.S190651
Yong, M., Young, E., Lea, J., Foggin, H., Zaia, E., Kozak, F. K., & Westerberg, B. D. (2019). Subjective and objective vestibular changes that occur following paediatric cochlear implantation: systematic review and meta-analysis. Journal of otolaryngology - head & neck surgery = Le Journal d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, 48(1), 22. https://doi.org/10.1186/s40463-019-0341-z
Zagólski, O. (2008). Vestibular-evoked myogenic potentials and caloric stimulation in infants with congenital cytomegalovirus infection. The Journal of laryngology and otology, 122(6), 574-579. https://doi.org/10.1017/s0022215107000412
Zhou, G., Dargie, J., Dornan, B., & Whittemore, K. (2014). Clinical uses of cervical vestibular-evoked myogenic potential testing in pediatric patients. Medicine, 93(4), e37. https://doi.org/10.1097/md.0000000000000037
